丁元庆  山东中医药大学附属医院


　　金代刘完素以主张“火热”的学术观点而闻名于医林，所撰《素问玄机原病式》（以下简称《病式》)在火热类病机中有关脑病的病机论述颇多，认识深刻而独到。本文试就此作以下探讨。

　　一、火热的性质与致病特点
　　
（一)火热之性疾速。火热病邪特别是火邪致病具有发病疾速、变化迅捷的特点。《病式·热类》：“火性疾速”、“火性急速”、“火主疾速而热甚”、“暴病暴死，火性疾速故也”。
　　
（二)火热燥物，燔灼阴血。《病式·热类》：“火性急速，而能燥万物”、“然阳实阴虚而风热太甚，以胜水湿，因而成燥。肝主于筋而风气自甚，又燥热加之，热还聚于胸膈，则筋太燥也”。
　　
（三)热甚生痰涎。火热内盛，一则消耗阴津，再则能灼液炼津，致生痰涎。《病式·火类》：“热盛而生涎，至极则死”、“热燥以为痰涎……涎者，乃遍身之脂脉津液也”。
　　
（四)热极生风。火热甚极，消液灼津，以致肝风内动。《病式》：“火甚制金，不能平木，故风木自甚也”、“热甚则生风”。
　　
（五)郁闭气血。“热郁则闭塞而不通畅也”、“热气太盛，郁结壅滞，气血不能宣通……”。
　　
（六)扰神闭窍。火性炎上，病则极易上扰神明清窍。“病热极甚则郁结，而气血不能宣通，神无所用……”。

　　 二、脑的功能
　　   

　　心主血脉，心主神明是中医学的传统观点。心主神明之说奠基于《内经》。一千多年来，这一认识长期指导着中医临床实践。但任继学教授在《脑髓述要》一文中指出“脑主神明在《春秋纬元命苞》就已经提出了。直至明末清初，外国传教士带来西洋医学，此后，脑主神明的观点，逐渐为广大医家认识和接受。及至近现代，脑主神明之说渐成主流。朱沛文在《华洋藏象约编》中说：“夫居元首之内，贯腰脊之中，统领官骸，联络关节，为魂魄之穴宅，性命之枢机，脑髓是也。”概括说明了脑髓对人体的主宰作用。
　　

　　脑与五脏六腑密不可分。五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上奉于脑，温养诸窍，而生精神、感觉、意识、思维、记忆、运动以及喜、怒、忧、思、悲、恐、惊、哀、乐、爱、憎、视、听、嗅、味、语言等功能（《脑髓述要》)。
　　

　　基于上述，可以认为脑主精神、意识、思维、感觉、认知、记忆、运动、五志等。
　　

　　应当指出的是，长期以来中医理论将上述脑的功能归属与心，因而有心主神明的理论。随着时代的发展，并且逐步出现了“脑主神明”的观点，并且逐步为医家接受，这也是本文将以下临床表现作为脑病来认识的前提。

　　三、火热所致脑病的表现
　　
（二)神志、精神失常  
　　
　　脑为元神之府，火热上扰于脑，则致神志、精神失常。
　　
1.神识异常：(1)瞀：指神志昏乱。“瞀，昏也。热气甚则浊乱昏昧也”。(2)谵：即谵语。“言为心声，犹火燔而鸣，故心火热则多言……若热甚则虽睡寤，而神昏不清，则谵妄也”。(3)妄：亦称虚妄，为神志异常的表现之一。指热病过程中神志昏乱不清时出现的见闻、行为错乱，可与谵语并见，则通称谵妄。(4)冒昧：《说文解字》：“冒，蒙而前也”。冒，指昏冒，头脑昏闷不爽。昧：言昏暗，视物不清，重者不能识人。冒昧指气热而神浊昏昧。犹今之所言“精神恍惚”，“神志朦胧”之状。(5)痫：为发作性失神、生风的病证。“凡热甚而筋惕瘈疭、僵仆、口出涎沫，俗云风痫病也”。病理机制一为热甚生涎，“风痫之发作者，由热甚而风燥为其兼化，涎溢胸膈，燥热而瘈疭、昏冒、僵仆也”。一为热甚肝风内动，“或惊风者，由心火暴甚而制金，不能平木，故风火相搏，而昏冒、惊悸、潮搐也……皆由热甚而生风燥……”。
　　
2.精神失常：(1)惊：“心卒动而不宁也”，即今之惊悸。其病责之心火热甚，扰动心神，“心火自甚，故喜惊也”。此外，《病式·火类》有“惊骇”一症，指卒受惊恐，精神呆滞，惊惧不安。“若水衰火旺，而犹火之动也，故心胸躁动，谓之怔忡……皆为热也”。(2)惑：指“疑惑，犹豫，浊乱。意即思想混乱，而精神涣散，疑惑不决。此由火盛水衰，神乱失养所致。(3)悲：指悲哀，悲伤。悲为肺金之志。火热亢极，消灼肺金，肺伤气乏，以致“悲痛苦恼”。(4)笑：笑为心志，是精神“藩茂、鲜淑、舒荣、彰显”之征。但心火盛极，心志乃病，故“喜极而笑者，犹燔燥火极而鸣，笑之象也。故病笑也，火之甚也”。说明笑极为病，责在心火过极，扰心伤神。(5)躁扰：躁扰为形神俱不安宁之状。“躁动烦热，扰乱而不宁，火之体也。热甚于外，则肢体躁扰；热甚于里，则神志躁动，反复癫倒，懊恼烦心，不得眠也”。(6)狂越：狂指精神错乱而不宁；越指形体妄动而不羁。此即后世医家所说的狂证。“狂者，狂乱而不安宁也。越者，乘越礼法而失常也……心火旺则肾水衰，乃失志而狂越也”。(7)骂詈：“言之恶也”。骂詈不避亲疏，因火热盛于心而扰于神，心火外发之故。
　　
3.睡眠异常：睡眠为阳气内入于阴，阴静而阳藏之征。若睡眠中多言（今称呓语、梦呓)、咬牙皆与热盛内扰有关。“或寐而多言者，俗云睡语，热之微也……自汗、惊悸、咬牙皆然”。
　　
4.健忘：灵机记性在脑，记忆力减退，责之火热内扰，神机逆乱。
　　
（二)肢体运动异常
　　

　　1.肢体妄动不宁：(1)瘈：“动也。惕跳动瘈，火之体也”。瘈即抽搐，为热极生风的见证之一。发生的机理有二：一是“阳热暴甚于内……阳实阴虚而风热太甚……则筋太燥”。二是肝经积热，热极生风，所谓“火热极甚，筋劲急而口禁尔，风热加之，故惊而搐也”。(2)转筋：即《内经》所说的转反戾，病由火热化燥伤阴血，筋脉失荣，“热气燥烁于筋，则挛瘈而痛，火主燔灼故也”。转筋与瘈同理，而表现有别。(3)循衣摸床：此为病情危重、神志昏乱状态下，患者双手不自主的动作。火主燔灼、躁动，“如伤寒阳明病，热极则晡潮热，甚则不识人，循衣摸床……”。(4)战栗：身体动摇，肢体发抖，为火之征象。阳主动，阴主静，阳盛则战栗抖动不已，见于热病者为战栗恶寒；见于杂病者，一为心中恐惧，一为肢体颤震不止。《病式》：“或平人极恐而战栗者，由恐为肾志，其志过度……肾水衰则心火自甚，而为战栗也”。“禁栗如丧神守”，则是火热为病，上干清窍，外扰肢体，以致神不驭形。
　　

　　2.肢体失用：(1)中风偏枯：中风以喎僻不遂为临床特征，刘氏力主“火热致中”，强调“中风瘫痪者，……由于将息失宜而心火暴甚，肾水虚衰不能制之，则阴虚阳实，而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无知也”。其病机大要有二：一为热壅而“气血不得宣通，郁极乃发，若一侧得通，一侧痹者，而为瘫痪也……人卒中则气血不通，而偏枯也”。二为火热伤及气血，亡液损血过极。肥人“腠理致密，气血难以通利，若阳热又甚而郁结，故卒中也。故肥人反劳者，由暴然亡液损血过极故也。瘦人反中风者，由暴然阳热太甚而郁结不同故也”。(2)痿：“热客于肾……气血不能宣通，则痿”、“至如筋痿骨痹，诸所出不能为用，皆热甚郁结之所致也”。火热内盛，燔灼气血，筋脉失濡，则痿废不用。
　　
（三)官窍失和
　　

　　脑髓元神又为五官九窍之司。五官是灵机之窗，故脑又称为“清窍”、“清空”、“机窍”、“窍络”等。火性炎上，易犯清窍。
　　

　　1.五官七窍失聪：(1)耳鸣、耳聋：火热上扰，耳窍失和，则或鸣或聋。“水虚火实，而热气上甚，客其经络，冲于耳中，则使其听户，随其脉气微甚，而作诸音声也”。“所谓聋者，由水衰火实，热郁于上，而使听户玄府壅塞，神气不得通泄也”。(2)目视失常：①目昧不明，一为视物模糊，目赤肿痛，翳膜眦疡，“皆为热也”。二为目盲，如“伤寒病，热极不识人”，为目盲无所见。《病式·火类》：“热郁于目，无所见”。②双目直视，《病式·热类》：“少阴病热极……溲便遗失，狂言，目反直视”。(3)暴喑：舌乃心窍，音声之机。火热暴感，阻心闭窍，则暴喑声不出。临床可见于中风先兆、中风病等。(4)鼻不闻香臭：鼻之官为闻，火热上壅鼻窍，则气血郁闭不通，而鼻不能知香臭。
　　

　　2.二阴失和：二阴主排出二便，肾操其权，故曰肾司二阴，但其主在心。火热内迫，易致二阴失和，二便失调。(1)小便失常：小便失禁，病由火热内郁，神失其用，“神无所用，故溲便遗失，而不能禁止”。小便闭塞不通，亦由神昏而不能司制职，如中风病中脏腑时的二便失禁或闭塞皆是。(2)大便异常：热扰神昏，大便或失禁，或闭塞不通。
　　

　　总之，火热病邪是引发脑病的常见病因，化热导致脑的临床表现是复杂的，提示临床在诊治脑病过程中必须重视火热邪气为患。《病式》有关火热病邪与脑病的论述是多方面的，而不是局限于“火热致中”一端，这无论对探讨火热与脑病之间的相互关系，还是对脑病的防治研究都具有重要的借鉴意义。
－－－－－－－－－－－有道理