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医患杂谈:疝  气
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  小儿疝气,多指腹外疝,如腹股沟斜疝、脐疝、鞘膜积液等,是小儿时期常见的外科疾患,临床以脐腹绞痛、疝囊肿大为特征。其发病男孩明显多于女孩,有人对某一时期收治的3000多例腹股沟斜疝患者进行统计,其男性占93%,女孩仅占7%。
  祖国医学对疝早有论述,《内经》中即有冲疝、疝、厥疝、癞疝、瘕疝、溃疝、癃疝等病名,并有疝的症状病因等的记载。以后历代医家对疝的论述多有发挥。目前,大家认同的疝有气疝、水疝二种。
  气疝,又称小肠气,是小儿时期的常见疝病,与现代医学的腹股沟斜疝、脐疝相类似。对本病《幼幼集成》是这样记述的:“病在小腹痛,不得大小便,病名日疝。得之寒,故疝气者,寒邪结聚而成。内则脐腹绞痛,外则卵丸肿大。
  专属肝经,与肾无关,盖肝主怒,小儿性急,多叫哭而得之者,此气动于内,谓之气疝。”这里对气疝的病状及发病病因、诱因等叙述得十分清楚。《医学入门》亦云:“气疝,上连肾俞,下及阴囊,得于哭、忿怒、气郁而胀。”说明小儿在急怒啼哭之时,极易诱发气疝。
  水疝,包括现代医学的鞘膜积液。《古今医鉴》记述:“水疝者,阴囊肿大,阴汗时出,囊肿如水晶,或瘙痒出黄水,或小腹按作水声。”因阴囊偏侧肿垂,故有人又称之为“偏坠”。水疝的产生有先天性与继发性两种。先天性水疝,如《婴童百问》云:“小儿生下亦有如此者,不疼不痛,此皆不须攻击,不治而自愈。”说明先天性水疝可自愈,不需治疗。而继发性水疝则多由外伤或感染导致瘀阻脉络,水液不行,停聚小腹,或湿热下注,留聚阴囊所致,应及时治疗。
  小儿疝气,因寒、因湿、因气而致,所谓因寒则痛,因湿而肿,因气而坠。故寒湿气为小儿疝气的主要病因,但又与肝脏经脉失和有关,因肝脉络阴器之故也。正如《医宗金鉴》记载:“小儿病此多因先天不足,本脏虚弱,复因外感风邪,内食生冷,寒邪凝结而成。或因湿热郁于中,复被寒邪束于外,邪气乘虚并于血,坠流入厥阴,厥阴属肝,其性急速,故牵引睾丸少腹绞痛也。”由此可知,小儿疝气为内外三邪流入肝经,血脉凝结所致而成。

一、辨证论治
  1.气虚下陷
  主证:少腹可见疝囊,每因啼哭、站立、行走或咳嗽等情况其疝囊明显突出,但改变上述原因或平卧可使疝囊消失。阴囊坠胀不适,伴见面色萎黄,倦怠乏力,纳呆,自汗,便溏。舌质淡,苔薄白,脉弱。
  治法:补中益气升陷。
  方药:黄芪10g,太子参10g,白术6g,山药10g,陈皮6g,升麻3g,柴胡10g,橘核10g,荔枝核10g,山楂核10g,甘草6g。
  加减:伴见寒象可加干吴茱萸高良姜;疼痛明显者,可加元胡川楝子;纳差明显者,可加生谷芽、生稻芽、砂仁神曲
  2.寒凝气滞
  主证:疝囊下坠、冻硬,阴囊坠胀不舒,疼痛,痛连少腹,痛时面色青白,四肢厥冷,并生冷汗,纳少,大便稀薄,常有不消化食物。舌淡,苔白,脉弦细。
  治法:温中止痛,理气散结。
  方药:肉桂2g,茴香6g,乌药10g,木香6g,茯苓15g,山药15g,伏龙肝15g,白芍12g,甘草6g。
  加减:寒重者,加干姜附子。痛时,可用大青盐与香附粗末等量,炒热后,装入布袋内局部热敷,可促使疝囊内容物还纳。
  3.水湿下注
  主证:阴囊肿物柔软,潮湿,部分患儿有坠胀感。舌胖大质嫩,边有齿痕,水滑苔,脉滑。
  治法:健脾利湿,行气散结。
  方药:茯苓15g,山药15g,猪苓10g,白术10g,泽泻10g,通草6g,炒薏米15g,胡芦巴3g,仙茅3g,陈皮lOg,橘核10g。
  加减:湿甚者,还可加用冬瓜皮、玉米须;疼痛者,加荔枝核、木香、佛手
  二、小结
  小儿疝气的治疗,因寒者宜温中暖肝,因湿者可淡渗利湿,因气者予理气舒肝,此三者皆以疏达肝郁、理气为要。张景岳指出:“治疝必先理气。”此为治疗小儿疝气的要点。
  宋老行医50年,总结治疗疝气的临床经验,根据数方化裁,创制“二胡三核汤。方药有:柴胡10g,元胡10g,橘核10g,荔枝核10g,山楂核10g,川楝子10g,白芍10g,小茴香10g,乌药10g。
  方中柴胡疏肝解郁,升举阳气,荔枝核辛温,可行气散寒,并与橘核共用,具有止痛散结之功用;山楂核消胀散结;元胡行气活血止痛,川楝子配元胡可增强止痛之力;乌药、小茴香辛温散寒,行气止痛;白芍柔肝和阴。全方共奏行气散寒、消结止痛之功。
  服药期间,应忌食生冷鱼腥,避免凉水洗澡或游泳,外以三角布兜收提睾丸。肿胀消失后,仍需继服一段时间中药以巩固之。也可改以茴香橘核丸服之。若湿重者,可在二胡三核汤中加入生薏米、茯苓皮、通草、川椒目;挟热者,可加用黄柏知母;寒重者,可加吴茱萸、干姜;气虚者,可党参、生牡蛎;肿痛重者,可加仁、红花青皮橘叶;患病日久者,可加升麻。
  三、验案三则
  典型病例1:宗某,女,13岁,1991年1月31日初诊。患儿自出生后即见两侧腹股沟癫疝,站立时,双侧腹股沟坠下物,大如兵乓球大小,局部坠痛牵引少腹,平卧坠物可自回。月经去年初潮,经期腹痛,月经色暗有块,胃纳欠佳,二便正常,手足发凉。舌质暗红,苔薄白,尺脉弱,左关脉弦。
  辨证:寒滞肝经,脉络失和。
  治法:温经散寒,和络缓肝。
  方药:橘核10g,荔枝核10g,山楂核10g,元胡3g,柴胡10g,小茴香10g,乌药6g,川楝子L0g,白芍10g。
  服药6剂,患者症状减轻,站立时,虽仍有坠物,但疼痛明显减轻,手足仍凉。上方将乌药加至10g,另加桂枝3g,以行气通阳。
  又服12剂,坠痛消失,站立时左侧稍见鼓出,右侧无坠物,按压时有痛感,大便较干,小便略黄,舌质淡,舌尖略红,苔薄黄,脉弦数细。上方加肉苡蓉10g,通草6g以增强润便通下之力。
  连服36剂,症状全部消失,继服茴香橘核丸,每服6克,日服2次,巩固前效。2周后停药,痊愈。
  典型病例2:刘某,男,5岁半,1989年7月15日初诊。患儿单侧疝气合并鞘膜积液已3年,某医院决定给患儿做修补手术,因家长不同意而来我院求治中医。检查患儿左侧腹股沟疝气如杏大小,按之疼痛,自感坠痛,胃纳尚可,小便稍黄,大便偏干且不爽。舌质微红,舌苔淡黄略腻,脉弦滑。
  辨证:湿热下注,治以清化利湿散结。
  方药:滑石12g,通草3g,柴胡10g,元胡3g,橘核10g,山楂核10g,荔枝核10g,白芍10g,乌药10g,甘草6g。
  服药7剂,疝气较前减小,如枣大小,舌淡红,苔淡黄腻,脉滑。上方加藿香6g,橘皮6g,以增强行气化湿之力。继服14剂,疝气消至花生大小,积液渐消,按之仍有微痛,舌苔淡黄微腻。上方去乌药,加败草15g,生薏米15g。
  又服14剂,疝气完全复位,鞘膜积液已消,胃纳佳,二便调,舌质、舌苔恢复正常而愈。半年后,因感冒来就诊,询问其疝气,未见复发。
  典型病例3:程某,男,2岁3个月,1992年10月日初诊。患儿右侧睾丸肿胀1年半,近半年加重,右侧睾丸逐渐肿硬明亮,约5cm×5cm,扪之有根,上连于少腹部,透光试验阳性,某医院诊为鞘膜积液,建议手术治疗。今至我院求诊。目前,患儿一般情况尚好,发育中等,食纳尚佳,便干秘结,1~3日l行。睾丸肿胀,时或牵涉腹部作痛,痛时啼哭不安。舌质淡红,苔白略厚腻,指纹青滞达气关。
  辨证:水湿下注,肝络失和。
  治法:行气化湿,软坚消胀。
  方药:盐橘核10g,橘叶6g,通草6g,生牡蛎10g,昆布10g,木香6g,乌药6g,全瓜蒌10g。
  上方服完2剂,肿胀开始消退,5剂服完,阴囊肿胀已消于正常,透光试验阴性。阴囊呈棕褐色有皱纹,按之无疼痛,根部尚有小指样条索状粗硬结,纳食好,大便已通畅,舌仍淡红,苔薄白,脉滑,指纹淡红。再拟前法,疏达肝郁,软坚化结。上方加川楝子6g,荔枝核lOg,赤芍6g。
  服药10剂,阴囊内条索状硬结消失,阴囊及睾丸正常。经半年随访,未见复发。
  【按语】小儿疝气因寒而痛,因湿而肿,因气而坠。故其治疗原则当以寒者温之,湿者渗之利之,气滞者理之舒之,但三者皆以疏肝解郁理气为要,正如张景岳所说:”治疝必先理气“。二胡三核汤系依据中医理论,总结多年临床经验而创制,其加减治疗小儿疝气常获良效。
  本文中第1例为腹股沟疝,加减应用二胡三核汤而治愈。第2例为腹股沟疝并发鞘膜积液,积液者,水湿也,故加用滑石、通草以清热祛湿,通气行水,后又加用藿香、生薏米意在健脾祛湿而收效。第3例为鞘膜积液,乃因水湿下注而生肿胀形成积液。故选用通草、泽泻渗化水湿,橘核温下以行水湿,木香、乌药行气止痛,牡蛎、昆布软坚散结。
  全方行气化湿,兼行气血,气血流畅,水湿得除。此外,本例患儿便秘而有热象,故以瓜蒌润导下行,既能通便又可降气。若为湿盛便溏者,则去瓜蒌加生薏米,以行气化湿健脾。


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