问诊单：
            
性别：   男      年龄： 59  出生时间：        职业：     婚否：己
身高 ：  170    体重 ： 120      肤色 ： 黄白    体形：   腹肥  腰围：      大
当地最近一段时间温度、天气情况:十几度
籍贯：重庆
有无不良嗜好(抽烟,喝酒，手yin，熬夜,暴饮暴食等等):
现住址（具体到市，县):重庆奉节
现在主要症状（做为治病的主要参考，请详细填写):
主症特点（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状.) :
2、请选择下列身体部位所具症状—— （把症状复制到后面冒号后，有不同症状者请另注明，没有者请填无/正常)
       面色（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？)：黄白
       眼象：（红，肿，痛，白睛颜色：色青，色黄，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，昏花，流泪，胀感？黑眼圈有无？----左，右)白睛白
     舌象、舌质 颜色：（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？何处？舌尖红，舌边白？)舌圈红
  
     舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中)：适中有齿
     舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？有无剥脱？  白厚
     脉象（直接按病历本写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。)：
     一分钟脉搏跳动次数：左手寸关尺依次强强弱    右手也一样  快慢适中
     *左：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？)
     *右： （快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？)
     头（痛，晕，胀，麻，木，昏，沉重，部位在在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头。脱发，头油多？)：
     颈（僵，痛，酸，重，胀，部位？何时加重？睡醒？活动干活？)：
     目（干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右)：
     耳（鸣，聋，痒，痛，左，鸣)：鸣不止
     鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，颜色，有无鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻炎，（副)鼻窦炎)：凉
     口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？无味？有无泛酸？有无异味？溃疡？肿痛？睡时是否流口水？)：
     口唇（红润，淡红，深红，淡白，苍白，青黑，干裂，口疮)： 较红
     呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？，酸水，干呕而不吐)
     咽（干，痛，痒，吞咽困难，感觉有异物)：
     胸（满，闷，胀，痛，热，凉)：
     乳（胀，痛，增生，肿块，左，右)：
     胁（胀，痛，热，凉，左，右)：向下拉扯感
     心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快)：烦
     心下（满，堵，胀，烧，痛)：
     胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质，何时加重？饭前，饭后？)胀满
     腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音)： 胀满，肉厚
     肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，部位？左，右)：
     臂（痛，凉，热，酸，麻，部位？左，右)：
     手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右)：
     背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，部位？左，右)：

     腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，部位？左，右，上，下，中间？)：两边窝内放射疼
     外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩)：
     腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，部位？左，右)：凉，木 重
     膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右)：冷
     足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右)：
     足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右)：
     足趾（麻，痛，胀，凉，热，部位？左，右)：
                3、请选择与下列项目对应的身体状况——
        饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：
        食（多，少，喜凉，喜热，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)：
        睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？失眠为不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？)：

        大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？)：便秘 粘稠，色黑  解肛门有热
  
        小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无 浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？)：一天一晚一次，量少，色白
        皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？)
   
4、请回答身体是否有如下这些症状——
   （发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦 ，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕)：睡觉出冷汗   怕风  ，主要觉得盆腔内部坠胀难忍，腹部胀满，下沉，身重不能行走,下阴部水湿，痒，

   ------------------------------------------------------- 5、七情何者为重——（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸):思虑
6、 所做的检查（尽可能详细)：血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，ct，核磁等等
  肠镜  排便造影有点内膜脱垂   会阴有点膨出 
       以前如何治疗，所用的时间：  以前有直肠肛门漏管做过手术，后有坠胀感，能忍受  后直肠有点内脱打过针，但无效果
       所用的药物（中药，西药)：乱吃了一些中药

[ 本帖最后由 dabing 于 2010/3/16 18:41 编辑 www.med126.com/pharm/]