吴又可《温疫论》的成就

□ 周益新 大同市基建职工医院　　□ 张芙蓉 大同市第二人民医院
　　
       瘟疫学说肇始于《内经》，历代虽有补充和发展，然未形成系统理论体系。吴又可的《温疫论》问世后，才在理论上有明显突破，而且在辨证论治方面，也有重大建树。
　　阐明“温疫”概念
　　吴氏《温疫论》首先区分了瘟疫与伤寒之不同：“温疫与伤寒感受有霄壤之隔”、“伤寒投剂，一汗而解；时疫发汗，虽汗不解。伤寒不传染于人，时疫能传染于人。伤寒之邪，自毛窍而入；时疫之邪，自口鼻而入。伤寒感而即发，时疫感久而后发。伤寒汗解在前，时疫汗解在后……伤寒初起，以发表为先；时疫初起，以疏利为主。种种不同。”将瘟疫的辨证从伤寒中独立出来。
　　其次，吴氏认为温病、温疫、瘟疫三者没有区别：“《伤寒论》曰：发热而渴，不恶寒者为温病。后人省‘氵’加‘疒’为瘟，即温也。……不可因易其文，以温、瘟为两病，各指受病之原，乃指冬之伏寒，至春至夏发为温热，又以非节之暖为瘟疫。”温是热的开始，热是温的进一步发展，温与热的性质相同，所以热病也称温病，并都归到“温疫”名下。“夫温者热之始，热者温之终，温热首尾一体，故又为热病即温病也。又名疫者，以其延门阖户，如徭役之役，众人均等之谓也。今省文作‘殳’加‘疒’为疫。又为时疫时气者，因其感时行戾气所发也。因其恶厉，又为之疫疠，终有得汗而解，故燕冀名为汗病。”吴又可从其当时的经历和实践体会以及为了突出其瘟疫学说，将温热病混同于瘟疫，本末倒置，是其不足，事实上瘟疫为温热病中的来势急骤、病情凶险、能引起广泛流行的急性传染性疾病，二者概念有广狭之分。
　　揭示瘟疫病原
　　关于瘟疫的病原，既往未突破“六yin”的范畴，认为是感受“非其时而有其气”的时行之气，把传染性热病的病因归咎为外界不正常的气候因素。吴氏一反其说，创造性地提出了为感受“戾气”所致。他在《原病》篇中提出：“病疫之由，昔以为非其时有其气，春应温而反大寒，夏应热而反大凉，秋应凉而反大热，冬应寒而反大温，得非时之气，长幼之病相似以为疫。余论则不然。夫寒热温凉，乃四时之常，因风雨阴晴，稍为损益。假令秋热必多晴，春寒因多雨，较之亦天地之常事，未必多疫也。伤寒与中暑，感天地之常气。疫者感天地之疠气，在岁有多寡，在方隅有厚薄，在四时有盛衰。此气之来，无论老少强弱，触之者即病。”其在《伤寒例正误》篇中又重申：“夫疫者，感天地之戾气也。戾气者，非寒、非暑、非暖、非凉，亦非四时交错之气，乃天地别有一种戾气，多见于兵荒之岁，间岁亦有之，但不甚耳。”吴氏认为“戾气”不同于一般的风、寒、暑、湿、燥、火六yin之邪，而是自然界的一种特殊的致病物质，故又称“异气”；因其“为病颇重，因名之疠气”（《杂气论》)，更因其感受非一，“知其气各异，故谓之杂气。”
　　吴又可明确地指出了“戾气”的这种病原体的物质性，并不是凭空想象，虚无缥渺的，虽“然气无所可求，无象可见，况无声复无臭，何能得睹得闻，人恶得而知气？又恶得而知其气之不一也？是气也，其来无时，其着无方，众人有触之者，各随其气而为诸病焉。”但他认为“物者气之化，气者物之变也，气即是物，物即是气，知气可以知物。”只不过是在当时的客观条件限制下，没有科学工具如显微镜等的帮助，难以真正揭示病原体的真相。他在病原体的描述和认识理论上达到了当时的最高水平。而且可以从戾气所致的发颐、大头瘟、虾蟆瘟、痘疮、斑疹、疟痢等种种不同的症状表现，明确无误地体会出来。
　　吴又可不仅把传染性的疫病归咎为戾气所致，进而推及到疔疮、发背、痈疽、肿毒、气毒、流注、流火丹毒等化脓性感染的原因，“非实火也，亦杂气之所为耳。”以前的医家解释化脓时，几乎都认为是气血郁滞化火腐败所致，多注重全身经络不和，很少有人观察并注意到局部病原体的存在，故吴氏的这一见解也是一项划时代的进步，使之与近现代细菌等病原体的认识更趋接近。
　　认识“戾气”的特异性
　　吴氏认为“戾气”这种病原体是多种多样的，“杂气为病，一气自成一病，每病各又因人而变。”戾气的种类不同，所引起的疾病不同，侵犯的脏器部位也不一样。他说“大约病偏于一方，延门阖户，众人相同者，皆时行之气，即杂气为病也。为病种种是知气之不一也。盖当时，适有某气专入某脏腑、某经络，专发为某病，故众人之病相同，是知气之不一，非关脏腑经络或为之证也。”并且人类与动物之疫病是由不同戾气引起的。“至于无形之气，偏中于动物者，如牛温、羊温、鸡温，鸭温，岂但人疫而已哉？然牛病而羊不病，鸡病而鸭不病，人病而禽兽不病，究其所伤不同，因其气各异也。”此外，吴氏还难能可贵地指出“杂气之毒亦有优劣”，说明并非所有的杂气都是有害于人体的。吴氏的这些精辟的见解与现代传染病学的认识毫无二致。
　　总结瘟疫侵犯途径、传染方式和流行特点
　　吴氏认为瘟疫侵犯的途径是戾气从口鼻而入，客于膜原，他说“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也。……凡邪在经为表，在胃为里，今邪在膜原者，正当经胃交关之所，故为半表半里。其热yin之气，浮越于某经，即能显某经之证。”这种观点突破了传统外邪伤人皆从皮毛而入的旧框框，卓有创见，可谓发前人所未发。
　　吴氏还指出人体感染戾气的方式有经空气传播和接触病人感染两种，“邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一。”而感受戾气之后是否致病，则决定于戾气的毒量、毒力和人体的抵抗力。“凡人口鼻之气，通乎天气，本气充满，邪不易入；本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之。……若其年气来盛厉，不论强弱，正气稍衰者，触之即病，则又不拘于此矣。其感之深者，中而即发；感之浅者，邪不胜正，未能顿发，或遇饥饱劳碌，忧思气怒，正气被伤，邪气始得张溢，营卫运行之机，乃为之阻，吾身之阳气，因而屈曲，故为病热。”
　　同时，吴氏还提出了瘟疫有散发和流行两大类型，并且有地区性和时间性的致病特点，“其年疫气盛行，所患皆重，最能传染。……其气疫气衰少，闾里所患者不过几人，且不能传染”、“或发于城市，或发于村落，他处安然无有”、“在岁有多寡，在方隅有厚薄，在四时有盛衰。”这些论述亦丰富了中医学关于流行病学的内容。
　　探讨传变方式
　　吴氏认为“盖温疫之来，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未发者不知不觉。已发之后，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之。继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳。有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表而后里者，有先里而后表者。”“夫疫之传有九，然亦不出乎表里之间而已矣。”瘟疫病之所以有众多的传变形式和证候变化，充分说明了其不是一种疾病，而是涵盖了多种传染病，加之患者体质之差异，故显示出其复杂性和多样性。故吴氏明确指出“所谓九传者，病人各得其一，非谓一病而有九传也”、“传变不常，皆因人而发”。
　　推寻治疗药物
　　吴氏认为，戾气既然是一种物质，就完全可以用药物制服。“故万物各有所制，如猫制鼠，如鼠制象之类。既然知以物制物，即知以气制物矣。以气制物者，蟹得雾则死，枣得雾则枯之类，此有形之气，动植之物皆为所制也。……知气可以制物，则知物之可以制气矣。夫物之可以制气者，药物也。如蜒蚰解蜈蚣之毒，猫肉治鼠瘘之溃。此受物气之为病，是以物之气制物之气，犹或可测。至于受无形杂气为病，莫知何物之能制矣。惟其不知何物之能制，故勉用汗、吐、下三法以决之。嗟乎！即三法且不能尽善，况乃知物乎？能知以物制气，一病只有一药之到病已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣。”吴氏早在360多年前，即力图追求针对病原体，寻求一病一药的治疗方法，确是超越时代的理想，惟其限于当时的条件，尚寻找不到有效的药物，才不得不勉用汗、吐、下三法，以驱逐病邪，创立了达原饮、三消饮等名方。尽管如此，其特异性地祛除、对抗病邪的思路未变，如其说“客邪贵乎早治，……欲为万全之策，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。……承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。”“三承气功效俱在大黄，余皆治标之品也。”