标题: （请用病名或症状做标题)1、请详细填写下列条目性别： 男? ?生辰（生日，必填) ：1974.9籍贯（或居住地)：江苏婚否： ? ?已婚职业：经理身高：176体重：63腰围：2尺4肤色（请描述皮肤是什么颜色) ：黑主要症状（请详细描述，以便先生诊断)：黑眼圈,不能久立,下梯子发抖;
白发多,
痤疮严重
发病经过（请详细描述)：多手yin,性欲旺盛,
西医病名：是否长期用过激素：是否大量用过消炎药：是否做过内脏手术：
2、请仔细选择下列部位身体状态（可自己补充)脉（左)：快? ?慢? ?有力? ?无力? ?粗? ?细? ?浮? ?沉? ?松? ?紧? ?停顿? ?时快时慢? ?脉（右)：快? ?慢? ?有力? ?无力? ?粗? ?细? ?浮? ?沉? ?松? ?紧? ?停顿? ?时快时慢? ?面： 红? ?黄? ?白? ?黑? ?青眼： 瞳仁色灰? ?白睛色青? ?色黄? ?有血丝? ?有瘀斑? ?有隆起? ?有黑点? ?眼下色青? ?眼皮肿? ???舌： 肥大? ?瘦? ?尖红? ?滑湿? ?有齿痕? ?干? ?苔腻? ?黄苔? ?白苔? ?中有裂纹? ?舌下筋脉曲张? ???齿： 整齐? ?龃龉? ?有缝? ?颜色? ?大? ?长? ?齿痛? ?活动? ?有斑? ?无力? ???耳： 鸣? ?聋? ?痒? ?痛? ?流水? ?左? ?右? ???目： 干涩? ?昏花? ?
眩晕? ?流泪? ?痛? ?痒? ?左? ?右? ???口： 苦? ?干? ?酸? ?无味? ?溃疡? ?流涎鼻： 不通? ?流涕? ?凉? ?热? ?左孔? ?右孔? ???咽： 干? ?痛? ?痒? ?吞咽困难胸： 满? ?闷? ?胀? ?痛? ?骨痛? ?热? ?凉乳： 胀? ?痛? ?增生? ?肿块? ?左? ?右胁： 胀? ?痛? ?热? ?凉? ?左? ?右腹： 胀? ?满? ?痛? ?肿? ?硬外阴： 肿? ?胀? ?痛? ?热? ?凉? ?如烧? ?坠胀? ?挛缩心和心跳次数： 烦? ?悸? ?慌? ?紧? ?痛? ?凉? ?热? ?跳快心下： 满? ?闷? ?堵? ?胀? ?烧胃： 胀? ?痛? ?满? ?酸? ?凉? ?热头： 痛? ?晕? ?麻? ?木? ?昏? ?沉重项： 僵? ?痛? ?酸重? ?不能转动肩： 痛? ?凝? ?沉重? ?萎缩? ?凉? ?热? ?左? ?右臂： 痛? ?麻? ?木? ?胀? ?酸? ?颤? ?凉? ?热 左? ?右? ???手： 凉? ?热? ?干? ?出汗? ?麻? ?颤? ?指痛? ?甲痛 萎缩? ?左? ?右? ???背： 痛? ?酸? ?重? ?胀? ?凉? ?热? ?左? ?右腰： 酸? ?重? ?痛? ?胀? ?凉? ?热? ?左? ?右 中间? ???腿： 痛? ?酸? ?重? ?麻? ?木? ?肿? ?胀? ?僵 软? ?凉? ?热? ?左? ?右? ?内侧? ?外侧? ???膝： 痛? ?肿? ?凉? ?热? ?软? ?骨痛? ?无力 左? ?右? ???足： 痛? ?胀? ?麻? ?木? ?软? ?凉? ?热 左? ?右? ???足跟： 痛? ?凉? ?热? ?麻? ?胀? ?左? ?右足趾： 麻? ?痛? ?胀? ?凉? ?热? ?左? ?右? ?（请注明部位)
3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选，请详细选择)饮： 多? ?少? ?喜凉? ?喜热? ?喜温? ?喜酸? ?喜辣? ?喜苦? ?喜咸? ?喜甜? ???食： 多? ?少? ?喜米? ?喜面? ?喜粥? ?喜油腻? ?厌油腻睡眠： 多? ?少? ?
失眠? ?多睡? ?多梦? ?易醒大便： 干? ?湿? ?粘? ?
便秘? ?失禁? ?色黑? ?色黄? ?色白 溏泻? ?一日一次? ?一日数次? ?数日一次? ???小便： 多? ?少? ?不畅? ?不禁? ?色黄? ?色白? ?次数多? ?次数少? ???房事： 有? ?无? ?多? ?少? ?阳亢? ?
阳痿? ?
早泄? ?手yin? ?曾堕胎? ???月经（女性患者) ： 有? ?无? ?先期? ?后期? ?多? ?少? ?暗? ?红? ?淡? ?浓稠? ?清稀? ?有血块? ?
痛经? ?漏泻? ???白带（女性患者) ： 有? ?无? ?多? ?少? ?白? ?黄? ?腥? ?臭??4、请回答身体经常有如下哪些症状
发热? ?出汗? ?怕冷? ?怕风? ?怕热? ?哮? ?喘? ?咳? ?气短? ?有痰? ?打嗝? ?呕逆? ?恶心? ?
腹泻? ?
便血? ?
尿血? ?
吐血? ?鼻血? ?
牙龈出血? ?烦躁? ?肢体
震颤? ?肢体僵硬? ?乏力倦怠? ?头重脚轻? ?少气懒言? ?嗜卧? ?厌卧? ?半身不遂? ?时冷时热? ?长期低烧? ?淋巴节肿大? ?胸骨刺痛? ?站立觉累? ?静脉曲张? ?骨发空? ?骨发热? ?梦遗? ?早泄? ?阳痿? ?不孕? ?
5、七情何者为重喜悦? ?愤怒? ?忧郁? ?思虑? ?悲伤? ?恐惧? ?惊悸? ?
－－－－－－－－－－－
附子理中丸和桂附
地黄丸一起服。
