1、请详细填写下列条目性别：
| 男
| 女 √
| 籍贯：
| 西藏
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生辰：
| 1983月日不详
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| 职业：
| 待出家
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婚否：
| 未婚 √
| 已婚
| 身高：
| 164cm
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体重：
| 70kg
| 腰围：
| 87cm
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肤色：
| 黄
| |
主要症状：
| 双眼痒、痛，视物模糊，痛时及迎风、迎光流泪
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发病经过：
| 2005年2月，以泉水洗浴后身上发出红色的大块丘疹，触硬并发眼痛，当时双腿布满丘疹，但半小时后又全消失，其后又出现，如是反复。仅见双腿发丘疹。
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西医病名：
| 不详
| 是否长期用过激素：无
|
是否大量用过消炎药：无
| 是否做过内脏手术：无
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2、请仔细选择下列部位身体状态左右脉：
| 快
| 慢
| 有力
| 无力
| 粗
| 细
| 浮
| 沉
|
松
| 紧
| 停顿
| 时快时慢
|
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面：
| 红
| 黄√
| 白
| 黑
| 青
|
|
|
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眼：
| 瞳仁色灰
| 白睛色青
| 色黄√
| 有血丝√
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有瘀斑
| 有隆起
| 有黑点√
| 眼下色青
| 眼皮肿
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舌：
| 肥大
| 瘦
| 尖红
| 滑湿
| 有齿痕
| 干
| 苔腻
|
|
| 黄苔
| 白苔
| 中有裂纹√
| 舌下筋脉曲张
| √
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齿：
| 整齐
| 龃龉
| 有缝
| 颜色
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| 大
| 长
| 齿痛√
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| 活动
| 有斑
| 无力
| 右下有蛀齿
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左右耳：
| 鸣 右
| 聋
| 痒
| 痛
| 流水
|
|
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左右目：
| 干涩
| 昏花√
| 眩晕
| 流泪
| 痛√
| 痒√
|
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口：
| 苦
| 干
| 酸
| 无味
| 溃疡
| 流涎
|
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左右鼻孔：
| 不通
| 流涕
| 凉
| 热
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咽：
| 干
| 痛
| 痒
| 吞咽困难
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|
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胸：
| 满
| 闷
| 胀
| 痛
| 骨痛
| 热
| 凉
|
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左右乳：
| 胀
| 痛
| 增生
| 肿块
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|
|
|
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左右胁：
| 胀
| 痛
| 热
| 凉
|
|
|
|
|
腹：
| 胀
| 满
| 痛
| 肿
| 硬
|
|
|
|
外阴：
| 肿
| 胀
| 痛
| 热
| 凉
| 如烧
| 坠胀
| 挛缩
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心
| 烦
| 悸
| 慌
| 紧
| 痛
| 凉
| 热
| 跳快
|
心跳次数
|
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|
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心下：
| 满
| 闷
| 堵
| 胀
| 烧
|
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胃：
| 胀
| 痛
| 满
| 酸
| 凉
| 热
|
|
|
头：
| 痛
| 晕
| 麻
| 木
| 昏
| 沉重
|
|
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项：
| 僵
| 痛
| 酸重
| 不能转动
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左右肩：
| 痛
| 凝
| 沉重
| 萎缩
| 凉
| 热
|
|
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左右臂：
| 痛
| 麻
| 木
| 胀
| 酸
| 颤
| 凉
| 热
|
左右手：
| 凉
| 热
| 干
| 出汗
| 麻
| 颤
| 指痛
| 甲痛
|
| 萎缩
|
|
|
|
|
|
|
|
左右背：
| 痛
| 酸
| 重
| 胀
| 凉
| 热
|
|
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左右、中间腰：
| 酸
| 重
| 痛
| 胀
| 凉
| 热
|
|
左右、内侧、外侧腿：
| 痛
| 酸
| 重
| 麻
| 木
| 肿
|
| 胀
| 僵
| 软
| 凉
| 热
|
|
|
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左右膝：
| 痛
| 肿
| 凉
| 热
| 软
| 骨痛
| 无力
|
|
左右足：
| 痛
| 胀
| 麻
| 木
| 软
| 凉
| 热
|
|
左右足跟：
| 痛
| 凉
| 热
| 麻
| 胀
|
|
|
左右足趾：
| 麻
| 痛
| 胀
| 凉
| 热
|
|
|
3、请选择与下列项目对应的身体状况饮：
| 多
| 少
| 喜凉
| 喜热√
| 喜温
| 喜酸
| 喜辣
| 喜苦
|
| 喜咸
| 喜甜
|
|
|
|
|
|
|
食：
| 多
| 少
| 喜米√
| 喜面
| 喜粥
| 喜油腻√
| 厌油腻
|
睡眠：
| 多√
| 少
| 失眠
| 多睡√
| 多梦√
| 易醒√
|
|
|
大便：
| 干
| 湿
| 粘
| 便秘
| 失禁
| 色黑
| 色黄
| 色白
|
| 溏泻
| 一日一次
| 一日数次
| 数日一次
|
|
小便：
| 多
| 少
| 不畅
| 不禁
| 色黄
| 色白
| 次数多
| 次数少
|
房事：
| 有
| 无
| 多
| 少
| 阳亢
| 阳痿
| 早泄
| 手yin
|
| 曾堕胎
|
|
|
|
|
|
|
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注意： 女性患者请详细选择月经、白带状况（必选)
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月经：
| 有
| 无
| 先期
| 后期
| 多
| 少
| 暗
| 红
|
| 淡
| 浓稠
| 清稀
| 有血块
| 痛经
| 漏泻
|
|
|
白带：
| 有
| 无
| 多
| 少
| 白
| 黄
| 腥
| 臭
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4、请回答身体经常有如下哪些症状发热√
| 出汗
| 怕冷
| 怕风
| 怕热
| 哮
| 喘
| 咳
| 气短
|
有痰
| 打嗝
| 呕逆
| 恶心
| 腹泻
| 便血
| 尿血
| 吐血
| 鼻血
|
牙龈出血√
| 烦躁
| 肢体震颤
| 肢体僵硬
|
|
乏力倦怠√
| 头重脚轻
| 少气懒言
| 嗜卧√
| 厌卧
|
|
半身不遂
| 时冷时热
| 长期低烧
|
|
|
|
淋巴节肿大
| 胸骨刺痛
| 站立觉累√
| 静脉曲张
| 骨发空
|
骨发热
| 梦遗
| 早泄
| 阳痿
| 不孕
| 常有气上冲令舌发麻
|
5、七情何者为重[
本帖最后由 旋子 于 2007/6/12 20:11 编辑 www.med126.com]
－－－－－－－－－－－木郁达之。
桂枝12
野菊花6
柴胡15
黄芩10生
牡蛎12
天花粉10炙
甘草10干
姜12三剂水煎服
－－－－－－－－－－－药已服完,服药期间出现
头痛,眼痛和眼肿,请先生续方.
－－－－－－－－－－－桂枝12
丹皮12
丹参15
生地20
防风10
桑叶12
僵蚕10白
菊花15
干姜12
茯苓12
炙甘草10 三剂水煎服
－－－－－－－－－－－先生很抱歉，前面我把两个女孩的
照片发错位置了，给先生可能造成误导，现在我把两个女孩的照片调换了过来，烦请先生再看看。
－－－－－－－－－－－继续
－－－－－－－－－－－药服完了，没有甚么明显的反映，请先生续方
－－－－－－－－－－－继服三剂
