1、基本情况

性别：  男      
年龄： 21      
出生： 1987年 4 月 19 日 23 时       
职业：     学生
婚否： 否

身高：      162
体重：       93
肤色：  黄
体形：  瘦   
腰围：       

籍贯：  温州苍南
现住址（具体到市，县)：苍南
当地最近一段时间温度、天气情况： 有点热

有无不良嗜好(抽烟,喝酒，手yin，熬夜等等)： 无

现在主要症状（做为治病的主要参考，请详细填写)： 左侧扁桃体发炎肿痛，咽口水时挺疼，平时时间久了感觉左侧有点干燥，需要口水润一下

主症特点（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状) ：前几天吃阿莫西林有好一些，有一天晚上又转重了


2、请选择下列身体部位所具症状—— （把症状复制到后面冒号后，有不同症状者请另注明，没有者请填无/正常)

面色（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？)： 与平常一样


舌象、舌质 颜色：（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？何处？舌尖红，舌边红？) 白

舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中)：  有齿痕
舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？有无剥脱？) 白色，无裂痕，光洁


3、请选择与下列项目对应的身体状况——

饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：少， 酸，辣

食（多，少，喜凉，喜热，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)： 一般不会多，喜米

睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？失眠为不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？)：   不怎么好，

大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？)：  擦拭时有血



4、请回答身体是否有如下这些症状——

（发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕)：


5、七情何者为重——

（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)       忧
－－－－－－－－－－－橄榄10胖大海10西洋参15川贝母15桑皮10桔梗10川芎10知母10天冬10鳖甲30穿山甲5皂角刺10，3剂，每剂熬3次兑在一起5次分服

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