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伤寒杂病:大熊猫老师玩转伤寒系列讲座整理文稿2009 2 19
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
继续玩转我们这个伤寒。前面说起这个气候,这个牵涉到运气学上面的东西。在15号的时候这个地方的气温好像到了17多度,但是从16到17号,又回复到正常了,这是一个咱们中医运气学上面的未至先至的气候。
八五:疮家,虽身疼痛,不可发汗,发汗则痉。高天发的是“发汗则痉”,我那个版本上面是:疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痓。这个痓字呢,它和这个痉字,是通用的。
我们还是先解释一下这个词解。第一个, “疮家”,它指的是久患疮疡之人。我们目前啊,这个久患疮疡之人很少见了,在我刚毕业就是80年代初的时候,这种疮疡的人还可以见到,现在很少。现在比较多见的是什么呢,一个是我们所说的像这个脉管炎,但因为我们现在这个医疗条件普遍好转,脉管炎现在其实见的都不多了;现在见的比较多的还是糖尿病,以及糖尿病引起的下肢病变。我们知道这个糖尿病它本身没什么可怕的,但是它引起的这些并发症实在是太麻烦了。比如它的并发症当中就有一个下肢的坏死。像这种人,应该算为久患疮疡之人。
第二个,就是这个“痓”,刚才我们说,在后世它往往是和“痉”通用的。在王叔和的《脉经》上面,就把这个“痓”字注解为,它就是一个“痉”。这个字的意思呢,就是一个风病,他那句话即是“风病也”,还有像吴鞠通的解释:“是五经之总名,其症撮口噤,背反张而瘛疭” ,我们再见到这个字时把它和 “痉”字通用就可以了。
再下面是提要。
提要:以疮家为例,提示气血两虚者,持有表症,禁用汗法。
下面解释这个。我们还是先看前人的解释,是这样说的:疮家,非为疥癣之肌也。我们说的穷长虱子富长疥。这种疥疮、疥癣,还有我们指的皮肤病的这些个癣和头癣之类,根据“疮家,非为疥癣之肌也”的说法,其实不认为这些人是疮家。把疮家的范围给概括一下,实际指的是大脓大癣,疽,溃疡,杨梅毒,臁疮痘疹,马刀石痈之属也。这个臁疮指的是(不知道大家见过这种病人没有),就是小腿前部的这个溃疡,经久不愈,反反复复,有的已经形成窦道,用一般的办法,很难使它恢复。
身疼痛,伤寒之表证也,臁疮家气血虚少,营卫衰薄,随后有伤寒身疼痛等表证,亦慎不可发汗,若误发其汗,则阳气鼓动,阴液外泄,阳亡则不能温养,血虚则无以濡润,所以筋脉拘急而成痉也。这意思就是说呢,久患疮疡之人,多气血的两伤,虽然他有身疼痛的表证,(我们知道这个身体疼痛是一个表证,身体疼痛出现的机制,我们在以前讲麻黄汤的时候讲过,就是一个营卫的不足。)但是禁用发汗,假定误用汗法以后,就更伤营卫。因为他本身就是营卫的不足,你误用汗法以后营卫就更不足,照这种本身不足的,他更敌不得损伤,所以他会出现一个经脉失于濡养,就是出现筋脉的强直,肢体的痉挛,出现血虚生风的变证。
八六:衄家,不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能眴(xùn),不得眠。
先是词解:“额上陷,脉急紧”。“额上”指的是额头的两旁,相当于我们现在所说的太阳穴这个区域。“脉急紧”指的是在太阳穴区域(我们自己可以摸一下)有凹陷处。我们平时说闲话时,说摸一摸这个人的脑袋圆不圆,实际头不是那种很圆的,在我们太阳穴的这个地方就有一个凹陷。在这个凹陷处的这个地方,出现一个动脉的拘紧,这是“额上陷脉急紧”。对这个词的解释,医宗金鉴上是这样说的啊,汗出液竭,诸脉失养,则额角上陷,中之脉,为热所灼,故紧且急也。目直视,目瞪不转睛也。不能眴 ,目睫不合也。亦皆由热灼其脉,引缩使然。不得眠者,阳气不能行於阴也。其实也是这么个意思。第二个词,“直视不能眴”,这个“眴”指的是眼球的转动。
下面是提要,同样,以衄血为例,提示阴血亏虚者禁用汗法。
下面是解释啊。还是先看前人的解释,陈修园的注解是,血出于阳经,并督脉而出者为衄。三阳之津血俱虚,故不可发汗,三阳之血不荣于脉,故额上陷,脉急紧也;三阳之血不贯于目,故目直视,不得眴也,卫气不能行于阴,故不得眠。此危证也。这是陈修园的解释。我们以前讲过衄血,现在一般就是指鼻子的出血。但是陈修园的解释呢:”血出阳经并督脉而出者为衄”,一个是这条解释,再有就是“三阳之血不荣于脉,故额上陷,脉急紧也”,这个我们听下这个解释就行了,我们把这点说完之后我们再玩这些条文的时候,再解释陈修园的这个注解不太确当的地方,但是这个大概意思还是说白了,意思就是,平素容易鼻子出血的人,属于阴血亏虚的居多。但是也未必平素容易鼻子出血的人就是阴血虚亏的人。实际上实证热证的人也是很多见的,尤其是青少年和壮年,你看他的体质是属于实热或者湿热体质的这种人,完了什么吃的食物热,刺激性食物多一些,等等,像这些人也容易出现鼻衄。我们在碰到这些人的时候,就要根据当时的实际情况,不要死扣条文。条文说,“衄家不可发汗”,到时候你一问他鼻子经常出血,那么碰到这种人,有外感表实当用汗法的时候,你就要看他当时的情况。因为我们刚才看到提要上面提示阴血亏虚的人禁用汗法,张仲景的本意,是以这个容易衄血的人,拿他们做例子来说明阴血亏虚的人。但是碰到实热或者湿热的人,也容易出现这种鼻衄,所以我们在临床当中,一定要观脉察证,随证治之。
这样的意思呢,就是说容易衄血的人,阴血亏虚居多,持有表症也不能发汗。道理是什么呢?阴血亏虚,血虚生内热,热迫血不循常经而出,所以容易衄血。本身就是阴血亏虚,血虚生内热的,再复发其汗,结果就是伤其阴而动其热,于是邪热上扰,导致额上陷。额上陷者,其血虚不能充养也。所以额上动脉是瘪的;脉急紧者,邪热上干,而无阴以制阳;直视不能眴,血不养目也;不得眠者,血不养心,神不守舍也,所以阴血亏虚者禁用汗法。这是八六。
八七、亡血家,不可发汗,发汗则寒栗而振。
还是先说词解。第一个是亡血家,指的是平素经常出血之人。衄家指出血,在这条当中,亡血家指的还是出血。在这两条当中,八六条虽然也指的是出血,但后面提示的是“汗出必额上陷,脉急紧,直视不能眴,不得眠”;而这条提示的是“亡血家,不可发汗,发汗则寒栗而振”。这两者是有区别的。
虽然同为出血,衄血一般指的是鼻子出血,陈修园讲的这个“阳经,并督脉而出者为衄”,这个是有说法的啊。
那么八十七条的亡血家呢,不单是指一个鼻出血,其他部位的出血,比如说大便的出血,崩漏的出血等等,这些都算。亡血家指的就是经常出血之人。
第二个词,寒栗而振。寒栗指的是什么,指的是寒颤,是那种冷的打哆嗦的情况。振,指的是振颤,动摇。往往在临床中应当经常遇到这种振颤、动摇的人。但是我们在临床中要非常仔细,非常小心地注意这种情况,因为这往往只是患者无意当中的一种动作。比如说他的肢体突然抽一下,一会突然又抽一下,患者有的能够描述,有的不知道描述,因为他自己感觉问题不大。但是这种动,就是所解释的这个“振”,当有这种动的时候一定要想到这是一种动风的表现,至于他是什么风而动的,那你要根据患者的情况具体分析。这种动的表现,在临床上真的是非常普遍的啊,可是如果我们不注意,就放过了。
下面是提要。以亡血家为例,提示气衰血虚者,禁用汗法。从这个提要上面,可以看出和八六条的区别。八七条说的是气衰血虚者,同样都有这个血虚,但是八六条是以血虚为主的,而八七条是气血两虚的,既有气虚,也有这个血虚,所以说是气衰血虚者。
下面是解释。我们还是先看前人的解释。成无己的注解是这样说的啊:《真经》云“夺血者无汗,夺汗者无血。”亡血发汗则阴阳俱虚,故寒栗而振摇。陈修园的注解是:“亡血而更发汗,身内只剩一空壳子,阳于何有,寒则内生,故寒栗而振,是为阴阳两竭,凡遇可汗之证,便不可不顾虑,失阴津之荣血,有如死者。”他们两个人已经把这个“亡血家不能发汗”给强调了。
这条的意思呢,也挺简单的,其实说的就是,亡血家,因为他长期经常出血,不但阴血亏虚,气也无所依附而虚了。我们知道气与血的关系是“血为气之母,气为血之帅。”那么血虚的人,气无所依附,它肯定也要虚。而汗呢,既伤阳气又伤阴血,所以气血两虚的人,应当是禁用汗法的。那么,如果我们就不信邪,碰到这时候非要给他用汗法,会出现什么情况呢?一旦误汗以后,因为汗既伤阳又伤阴,本身就是一个气血、阴阳两虚的人,会造成气血的更虚。气虚,不足以温煦的时候,则出现寒颤。血虚,不足以滋润筋脉,而产生动风之振摇。这是第八七条。
八八、汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已阴痛,与禹余粮丸。
先解释一下词条。陈修园的注解是这样的啊,“恍惚者,心神摇荡而不能自持。心乱者,神息亦乱而不能自主也。”用我们现在的话说,就是神智模糊而不能自主。第二个词是,阴痛,小便已阴痛,这个阴痛就是小便以后,尿道的疼痛。这种小便以后尿道疼,和我们上周四说的淋家的小便时尿道的疼痛可不是一回事啊。这条指的是汗家重发汗,然后所导致的小便阴痛,指的是尿完尿以后,出现的尿道的疼痛,和这个淋家的不一样。淋家的尿痛往往是在排尿的过程当中出现的尿道疼痛,烧灼感,热感。在这条当中,它指的是尿尿以后。都是一个疼痛,但是看是在排的过程当中,还是以后,是有区别的,我们说当医生要细心,细心在什么地方,就这么点小事。真的,就这么点小事,它所提示的病机是不一样的。人家就告诉你,我尿疼。你肯定是要问清楚了,是尿尿的时候疼还是尿完以后的疼。像这些细节问题,那些不是长期在临床第一线混的人,那些看书的人,肯定体会不到。因为这一点就算你读书的时候再细心, 临床当中有这样的情况,可能你也就根本不把他当一回事。出现尿痛,就要问尿的时候疼还是尿以后疼,因为病机是不一样的。
下面是这一条的提要:以汗家为例,提示阳虚者禁用汗法。
下面是解释。
我们还是先看前人的解释。“平日汗多者,表阳素亏,若重发其汗,则阳从外出,故心神恍惚;阳气大虚,故小便已阴痛。”其实说的很明白:汗家,就是平常容易出汗的人,卫阳不固,表阳素亏,平常他就容易出汗,在这时候我们给他重发汗,就会阳从外出或者阳从外亡。卫阳亡了以后呢,他心中神魄无主,所以就出现一个心神的恍惚。再说这个排完尿以后的阴痛,因为他属于阳气大虚,便出则气愈泄,所以把它叫作化源伤故痛。由这个解释,我们说一个西医上面的名词——排尿性晕厥:就是这个人平时没有什么表现,往往是排尿以后突然就晕倒了。像这种情况,西医作出的解释是植物神经的功能性失调,没有其他更好的解释。但我们在古人的注解中,我们就可以明白,这是人体阳气的大虚,所以出现这种排尿性晕厥。这种人,都是属于阳气大虚的。那么排尿呢,“便出则气愈泄”,就是大小便的过程当中,是一个泄气的过程,都是气在外泄。人在气虚的时候,大小便失禁,那也是气全都泄了。如果一个人本来阳气就是大虚的,勉勉强强维持着运转,在排尿的时候泄掉一部分,就会出现这种排尿性的晕厥。假如我们再遇到这种排尿性的晕厥,病人本来没什么别的事情,撒尿的时候就撒尿呗,但尿完之后就晕厥,那么我们就很容易联想到这个解释,这就是一个阳气大虚。调治这种人的时候,就没有别的可说,就是补阳气呗,这是书上的解释。这条的意思,就是说平时容易出汗的人,多是表阳虚,卫外不固,因为卫阳虚弱,所以阴液易泄,易泄以后呢,就出现阴和阳都不足,我们假若是再给他发汗的话,他会出现一个阴阳的两虚。我们在八七条说的是气血的两虚,在这条呢,他比那个气血两虚还要重一点,出现阴阳的两虚。出现阴阳两虚以后呢,心失所养,所以恍惚。阴中,就是尿道,失去阴液滋润,也会出现小便以后的阴痛。在这条当中,用的是禹余粮方,这个方子的组成现在已经找不到了,但是我们从这个药当中,比如提到禹余粮,从这味药当中,可以看到张仲景思考的方向。禹余粮,又叫禹余粮石,是一种矿石,这种矿石,它的性味是甘平涩的,入脾,大肠,胃经,。作用是止血,止带,涩肠。那么我们从这个方子的名字上面,我们可以看到,这个时候,他的指导思想应该是一种敛阴,止汗,重镇,固涩的这样一个方。也就是说,是一种既救其里,也补其虚的这样一种方法。
气血两虚,阴阳两虚如何判断,脉象如何?两者在程度上有区别,但在证上都是虚证,在症状上不易区别,而脉上易区分:气虚脉弱,血虚脉小,如果单纯气虚脉是很软的,如出现洪大的脉,这种脉脉体较宽,脉势上是比较弱的;气血两虚的人从综合上看脉是弱小,弱脉基本是归在浮脉类的,位不靠下,不是很沉,即可以浮取或中取;阴阳两虚的脉小,沉,微。阴阳两虚的人常见于长时间得糖尿病的人,严格按西医医嘱服药,治疗,严格控制饮食的人,在几年或十几年后就会出现阴阳两虚这种沉弱的脉象,如内经上说的“脉小者消瘅”。脉似乎被说得很神乎其神,实际是一个长期的积累。有的人是先天的六阳脉,脉先天就洪大;有的人脉先天就沉小。有时间还可以把八纲辩证的阴阳表里寒热虚实看一下。在这就先不说了。还是按条文走。
89条:病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔
条文提示:阳虚有寒者,禁用汗法。《医宗金鉴》注解:“病人有寒,胃中寒也,复发汗,寒而复汗也,胃寒复汗,阳气益微,胃中冷甚,蛔不能安,故必吐蛔也。”胃寒复汗,像胃寒这种病人再给他发汗,阳气更微胃中冷甚,蛔不能安,故必吐蛔也。张锡驹注解:胃无阳热状,阴寒固结,而阴类故生(指蛔虫之类的东西),故必吐蛔也。病人有寒,阳气虚弱,得太阳病,当温阳解表并用,不可单用发汗.误用汗法,损伤阳气,导致脾胃阳虚胃气上逆而出现呕吐。假定这人素有蛔虫,胃阳虚胃寒,蛔虫则随呕吐而出。蛔虫的生成途径:蛔虫卵附着于手或瓜果蔬菜,卫生不洁,食入而形成蛔虫。这个‘蛔’不能单纯地理解,因为现在较注意个人卫生,有蛔虫的人很少,无蛔虫时就不吐蛔。
太阳病应用汗法,如果没注意平素阳虚,汗出而阳损,脾阳受损胃气上逆引起呕吐。此时应注意是否误用了汗法。
50条:脉不禁者,法当益汗之,假如尺中迟,不可发,亦之然,以营气不足血少故也。
    尺为迟脉,迟为一息四至以下。尺中迟指的是什么呢?在伤寒中没有标注时都是指的寸口脉。寸口脉中没有明确分出寸关尺三部脉的部位,至于说“尺中迟”,因为心脏搏动射血形成脉搏,全身跳动频率一致,不会单独出现尺部脉迟,所以是泛指寸口脉迟。此人脉迟,一息四至以下,心动过缓,提示荣血不足。一息四至,呼吸以医者为标准,因为医者不病,为一种常态,以自然的方式一呼一吸。迟脉与浮脉或紧脉可以相兼,浮指部位,紧指形态或感觉,迟指脉数;只要不是相反的脉均可相兼,但在同一部位不能出现相反脉,如浮脉与沉脉,实脉与弱脉等。脉象浮紧,肢体疼痛,是太阳伤寒,应当用汗法解表,但脉迟是营血亏虚,阳气不足的脉象,虽兼表证,不可强发其汗,因汗血同源,强发其汗,会使营血更亏虚。对于这条解释很多,我们要理解阳气不足,脉迟为寒,脉迟的人一定有寒象。张仲景没有提到寒气盛,只说了营气亏虚。
49条:“脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重,心悸者,不可发汗,当自汗出乃解,所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。”
“脉浮数”指表证,“法当汗出而愈”说明治法,“须”的意思是等到或等待。 提要是太阳病误下,致里虚,当补虚扶正,勿用汗法,病证属表当用汗法解表祛邪,若误下,伤正气 而发生变证;如误下后病人出现身体沉重,心悸,尺中微,为表证而里已虚,不可再用汗法——提示虚证勿用汗法。治疗里证当补虚扶正气,使气血充沛,津液自和,病人自汗出而病解 。此时病人的自汗是战胜邪气,与药物发汗有本质不同。
下次我们说麻黄汤在什么情况下不能用汗法。第一在临床我们碰到什么病种会出现条文中的问题,第二,碰到这些人,出现太阳伤寒当用汗法时,有这么多的禁忌证不能用汗法,在这时,我们应该怎么办?
   在伤寒的条文中,像我们讲过的麻黄汤,桂枝汤,它们的禁忌症是什么,我们学伤寒必须弄懂。在临床见到太阳证我们不能用汗法,该怎么办?“此里虚,须表里实,津液自和”,怎样使津液自和?我们应根据具体情况进行调整。如果我们分辨不是很清或把握不准,我们可以用小建中汤,它是对发汗禁忌症可以通用的一个方,小建中汤是桂枝汤芍药,加甘缓的饴糖,强调一个气血的化源,它可以达到表里实,而病愈。具体下次再说。
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