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伤寒杂病:治疗瘀血下利的《金匮》温经汤
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
    数日前曾诊一多囊卵巢不孕症,主要症状:婚后七年不孕,小腹胀、微有痛感,月经后期,月经量少、有块,手足心热,口干欲饮冷水,腹部及大腿自扪觉凉,腰痛,经常腹泻,有恶心感,舌暗红,苔薄黄,脉沉有力。

    初诊此证,觉得颇难措手。手足热、口干饮冷、舌红苔黄,俱似热象;但腹泻、腹腿觉凉,复类虚寒;愆期、量少有块、腹痛,又像瘀血。第一印象认为是厥阴病,但是用什么方药好呢?当时拟的方剂为小柴胡汤加石膏、芎归、丹皮、干,但犹觉不甚妥贴。病者去后,翻检《金匮》,至温经汤一段时,顿觉心明眼亮,乃知此证系温经汤所主。兹引《金匮》原文如下:

    问曰:妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去,何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之。

    原文中所列的症状,可分为三组:1、下利;2、少腹里急、腹满、唇口干燥;3、暮即发热,手掌发热。这些证侯的病理机制是什么呢?我们不妨来分析一下。

    『少腹里急』、『腹满』,这是瘀血的典型腹证,这在核承气汤、抵当汤、肾气丸等证中,仲景均有所提示,只是症状有轻重之别而已。关于瘀血致少腹拘急之理,尝于拙作《八味肾气丸抉隐》中已谈过,可参阅。『唇口干燥』是瘀血之的证,恐人不识,故仲师于本论中再次阐说,可谓婆心切切。在《胸满瘀血篇》中,仲师云:『病人……唇痿舌青,口燥,但欲漱水,不欲咽,……为有瘀血。』又云:『病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,……是瘀血也。』可以说,典型的瘀血证是必有口舌干燥表现的,不同之处在于:瘀热者,或有多饮水者,或有不欲咽者;寒瘀者,则虽渴必不欲吞饮。然瘀血口燥之理维何?盖营血与津液,虽一者稠浊、一者清稀,一行脉中、一行脉外,但源同一水。口舌之滋润,端赖水津之濡养。瘀热者伤津,口干舌燥,理固宜然。若寒瘀者,血滞则不荣于上,水寒而潴留于下,故其人虽水津不亏,而仍觉口燥而不欲饮。

    『暮即发热』、『手掌发热』,是瘀血发热的典型表现。这容易与阴虚证混同,但结合上面的『少腹里急』、『腹满』及舌脉,还是可以辨清的。温经汤证之本为虚寒,这从仲景的遣定汤名中即可看出。因寒而血行不畅,久滞成瘀;因瘀而营运壅阻,郁生内热。其热非实,易于浮越,故手掌独热、唇口干燥。昼日阳旺,血行稍畅,故热反不显;暮则阴盛,壅滞弥甚,故夜来发热。

    回过头来,我们再分析『下利』。本来,下利数十日,一般医者往往容易当作脾胃病来治,但仲师于此独具手眼,一锤定音云:这是妇人带下病(『带下』即古人对妇科病的总称)。怎么得知的呢?『曾经半产』、『少腹里急』、『腹满』、『唇口干燥』,这不是明摆着是瘀证么?那么瘀血为什么会引起下利呢?上面说过,营血、津液,源同一水。仲师于《金匮·水气篇》之血分证中,明确说道『血不利则为水』。血脉就如同河道一样,如果河道淤塞了,那么水是必然要泛溢而出的。少腹之地,血室、膀胱、大肠居焉;若有瘀阻,血中津液渗出脉外,渍入大肠,故病人久利而不止。这样,如果医者仅从健脾利湿着眼,那是万难建功的。此证若像有的医家那样,把『下利』解为『下血』,那谁人不知下血是妇科病啊?还用仲景多口作么?

    方中吴萸桂枝,温阳祛寒;归、芎、丹皮,芍药阿胶,理血行瘀;参、姜、草、夏,健脾理中;麦冬一味,清热润燥。

    统观全方,寒热并用,攻补两施,标本兼顾,是仲景书中难得见的大方。这与乌梅丸、八味丸有异曲同工之妙,皆属厥阴虚实寒热错杂之证。厥阴本寒,故见『曾经半产』、『少腹里急』、『腹满』;中见少阳相火,故有『暮即发热』、『手掌发热』;风气消烁,故现『唇口干燥』;乙木郁而弥泄,故生『下利』。这与厥阴提纲证『消渴、气上撞心、下之利不止』是多么的神似啊!又与乌梅丸的『又主久利』是怎样的神韵相亲呢!

    (关于厥阴病的论述,请参拙文《厥阴病的代表方:乌梅丸》及《八味肾气丸抉隐》)


-----------学习了,结合临床谈理论,很棒!
-----------一直以为温经汤必须对虚寒的症状.
寒凝血淤而生内热,这样解释令人茅塞顿开,多谢楼主的分享,谢谢.
-----------后来患者服用之后如何呢?实践是检验真理的唯一标准啊
-----------
原帖由 wene 于 2008/1/18 21:57 发表
后来患者服用之后如何呢?实践是检验真理的唯一标准啊


多囊卵巢很麻烦的,再说怀孕哪有么快呢?
-----------回复 tonymiaofa 的帖子

请问有人说阿胶可用大枣代,你觉得妥么?谢谢
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