罗昌国  张瑞贤

　    附子之大剂量应用,古已有之。如唐代《千金要方》就有记载用附子达“四两”者(合今约130 g ,按五版《方剂学》所载古今度量衡换算法) ,近人祝味菊、吴佩衡等都能善用大剂量附子屡起沉疴。但同时,也有不少医家因畏其剧毒而不敢应用,或用之不当,反致中毒。为此,笔者总结了近20 年附子大剂量应用的文献报道,希能窥其应用概况之一貌,予同道以抛砖引玉。
       1 　文献分析
       1. 1 　适应证　附子为剧毒中药,其超大剂量应用风险很大,若非确因病证需要,万不可轻意运用,所以准确地选择适应证非常重要。黄全法[1 ]认为须是脾肾阳虚,脾胃虚寒,心阳不振以及寒凝经脉之顽痹以阳虚表现为主者。温诚荣[2 ] 认为主要选用阳虚火衰,沉寒痼冷之重症,对一般阳虚及阴阳两虚之证应谨慎使用。若阳盛阴虚之证或属阳刚之体者应禁用。并认为下例症状可作为重用附子的参考:亡阳厥脱,阳虚大汗淋漓,久病畏寒不退,脘腹冷痛难愈,肢体冰冷,长期呕吐清涎,水泄无度,阴盛水肿难消,阳痿火衰,寒痹重证,严重阳虚头痛或眩晕等。张氏[3 ]认为用大剂量附子治疗风寒湿痹偏重之痛痹为主,症见关节酸麻沉重,疼痛剧烈遇寒痛增,舌淡紫、苔白腻,脉弦紧或沉紧。也有人认为大抵痹证疼痛剧烈,或苔白,或脉细,或畏寒,具备任何一症,即可放手用附子,不必左右顾忌[4 ] 。张学义[5 ]认为附子大剂量久煎(1 h 以上) 主要有温阳、固汗、镇痛作用,适用于病程长、阳气大虚,漏汗、自汗和体弱久病入络、疼痛不已的患者;一般煎(30 min 左右) ,主要起激发阳气的作用,适用于阴寒凝聚、阳虚水泛的患者,病程长短不限,体质强弱均可。王彦伯[6 ]经验附子用于引阳归舍3～5 g 足矣,遇阴冷沉寒,必重用其效方弘。粟长远[7 ]认为大剂量使用附子,在顽固的寒湿痹痛,腹痛及危急的阳虚病人中,往往能力挽沉疴。对于以上所述病证,根据各医家经验,疗效肯定。适应证主要是阳虚、寒凝重症,病程多较长,久治不效。
1. 2 　剂量　帅焘[8 ]总结云南名医吴佩衡用附子经验,发现其对一般性虚寒证,附子用量通常为20～100 g ,急性阴阳格拒、阴盛阳虚之危候,则为60～250 g。恽铁憔用附子经验凡亡阳之证和阳虚重候当用50 g 以上[9 ] 。潘清海认为寒痹痼疾用量30～45 g(夏季适当减量) [10 ] 。许信国认为常规剂量不能取效,辨证确为虚寒之“附子证”者,可逐渐递增至30～60 g[11 ] 。顾玉蓉[12 ] 、张云鹏[3 ]都重用附子治疗痛痹(含类风湿性关节炎) ,其剂量均为30 g。张广玉[13 ]治风寒湿痹重用附子,剂量为15～30 g 或更多。周嘉善治痹证寒湿重者,常用附片30～45 g[4 ] 。王彦伯[6 ]认为量愈大其毒性愈大,故以不超过100 g为宜。赵树珍[14 ] 认为以不超过30 g 为宜。黄全法[1 ]根据阳虚程度,掌握在30～120 g 之内,夏季应以30 g 以下为宜,且不随意加大剂量。温诚荣[2 ]认为重用附子的剂量,一般以60～150 g 为宜。有人总结王子泉老中医应用附子经验:一般证候用量可在25～30 g , 重症可至50～60 g , 少数危急重症可至100 g 以上[15 ] 。杜仲平在治疗过敏性鼻炎属阳气虚弱型、及腰椎骨质增生而引起的坐骨神经痛、雷诺氏病而见阳气不足、寒湿阻络型时往往将附片用到50 g[16 ] 。潘清海[10 ]认为服药后再判附子增减进退有“三问”:睡眠、小便、动静。若服药后变得久不能睡,或烦躁不宁,或彻夜不眠,小便黄赤或短涩,即当减其用量。关于什么是超(大) 剂量应用《, 中国药典》还未有明确的标准。附子常规剂量为3～15 g ,那么大于15 g 无疑是超剂量应用了。以上所引各医家所用剂量都是超(大) 剂量。但各医家超(大) 剂量的频度不一样,是否有一个比较确定的超剂量频度最能发挥附子的功效,尚不清楚。

1. 3 　煎服法　煎煮方法不当已被公认为附子中毒的重要原因之一。在大剂量应用附子的时候,欲要保证用药的安全,就必须严格煎服方法。温诚荣[2 ]认为必须做到: ①久煎: 先将附子直火煎煮2 h 以上,直至药液不麻舌为度,再加入他药合煎。②加姜:凡重用附子,可根据病情加干姜或加生姜同煎,加姜煎可消除附子之毒性,防止附子炮制不佳,又可增强其温阳散寒之效。③1 剂药煎煮2 次,但每次药液不必1 次顿服,可多次分服,但应日尽1 剂。④使用大剂量附子,时间不宜过长,尽量做到三五剂见效收功,若要继续使用,可逐渐减量。周康[17 ]应用大剂量附子时,并未先煎,而是先冷浸1 h ,然后与他药同煎20～30 min ,煎成药约为250 mL 。王彦伯[6 ]认为用量无论多少,务必先煎。20 g 以下,不少于0. 5 h ,20 g 以上不得少于1 h ,否则有中毒之弊。黄全法[1 ]认为所用附子须是严格按炮制规范处理的熟附片。将附片同生姜或干姜(用量为附子的等量,或1/ 2 ,或2/ 3) 文火久煎90～120 min 后,将滤出液同他药再煎20～30 min ,此为头煎。二煎如上法,时间可适当缩短。两次药液混合,早晚各1 次饭后温服。连续服用7 d 时,须停药2～3 d ,以防蓄积中毒。赵树珍[14 ]认为大剂量应用时必须煎煮2 h 以上,至不麻口为度。丁振声[18 ]在重用附子治疗寒痹时,佐以3∶1 的干姜或生姜,先煎60 min ,认为不仅毫无毒性而且疗效准确。潘清海[10 ]认为18 g 以上应先煎,先煎时间可根据所用克数,按每克先煎沸1 min 累加。即15～30 g 时,先煎30 min ;45 g ,先煎45 min ;60 g时,先煎60 min。张广玉[13 ]认为15～30 g ,混合生甘草、生姜先煎60 min 后再下余药同煎; 30 g 以上则用上法煎2 h 以上。顾玉蓉[12 ]在重用附子(30 g)为主治疗寒重型类风湿性关节炎时, 与干姜10 g先煎30～60 min ,后下诸药再煎20～30 min ,认为附子量大而不中毒,关键在于炮制、久煎减毒。帅焘[8 ]总结云南吴佩衡先生的经验为:“凡有附片之方剂,必选用较大之煮药器,加多量开水,以猛火将附片煮熟。剂量五钱至二两者,煮熟二至三小时;如加量,则应增加煮沸时间……煮熟后,由他人先试尝药液少许,总以不麻口为度,可免服后中毒。试尝后半小时内,如不麻口,再入余药煮十分钟,即可服用”。董晓明[19 ]将附片捣为小于包谷之颗粒,开水煎煮10min 后便为糊状,尝之已无麻味。认为这种改进后的煎煮既缩短了煎煮时间,又节约了药物用量。凌华根据潘清海报道:汤剂中有效成分的溶出率直接受药材体积的影响,药材体积越小,与溶媒(水) 接触的机会越多,有效成分就越容易被浸出,并指出:药材碎后的粒度以2～4 mm最佳。对传统附片煎煮法进行了改良,即将含附片之汤剂(后下、包煎、熔化、冲服、另炖、另煎煮除外) 捣碎为散, 用冷水浸泡3 h以上(以12 h 左右为最佳) , 文火煮沸30 min 左右, 连煮2～3 次, 每4 h 服1 次; 附片用量10～200 g , 共观察224 例, 1532 人次, 无1 例发生中毒反应[20 ] 。严肖玲[21 ]认为先煎能减低毒性, 但不影响疗效。9～12 g 先煎50 min ; 15～20 g , 先煎115
h ; 25～30 g 先煎215 h ; 35～50 g 先煎3 h。杜仲平[16 ]对于乌头、附子煎煮时间的经验是:10 g 左右水沸时算起煎煮30 min 即可;15～20 g 煮45 min 以上;20～30 g 需煎煮60～90 min ;30 g 左右煎90min ;50 g 左右煎煮120 min ;60 g 以上必须煎煮180min。已故老中医王子泉[15 ]认为消除附子的毒性,关键在于煮透,而不是控制它的用量或避免使用某些品种,只要按照下述方法煎煮服用,就不会发生问题: ①煎煮用具最好用药罐或砂锅,如果容量不够,亦可用洁净的铝锅。煎煮前,尽量一次加足水,待水开后再投入附子,如中途水不够,只能添加烧开的沸水,切勿中途断火或加入冷水。②煎煮的时间要以附子种类及用量而异,常规剂量黑、白附子,煎煮1～2 h 就已足够,如是盐附子、乌头,或附子剂量达到200 g 以上,就要煎煮2～3 h ,然后取出少许放在嘴里嚼一下,如果不感到麻口,就可加入其他药物同煎了,否则,还要再煮一段时间。③服药的碗一定要干燥,勿沾冷水,服药前后,勿进生冷及酸涩食品,勿当风受凉。总之,改良煎煮法来降低附子的毒性是很具备操作性的,易于规定。根据以上医家经验,已找到一些有效方法,对此继续加大研究,使其更加完善和可靠,笔者认为很有必要。
1. 4 　配伍　附子大剂量应用中,其抑毒增效药物的配伍非常重要,临床历来有此报道。温诚荣[2 ]在重用附子时方中必加姜:凡重用附子,可根据病情加干姜或加生姜同煎,因加姜可消除附子之毒性,防止附子炮制不佳,又可增强其温阳散寒之效,还认为复方尽量药味精简,力求药专力宏。刘朱岩[22 ]对附子与干姜、甘草、大黄、木通和生地5 种中药配伍进行研究,认为均有抑毒增效的功能;另外,常用的此类药对还有附子伍白芍、附子伍芩连、附子伍粳米、蜂蜜。翟连俭[23 ] 发现乌梅伍干姜也能抑毒增效。严肖玲[21 ]总结附子与解毒药的配伍:温里祛寒或回阳救逆与干姜、肉桂、炙甘草等同煎;寒热并用者可与木通、黄连、生姜、甘草同煎。陈道群等[24 ]认为大量用附子时必须配伍生姜或干姜。回阳救逆多配干姜,温经散寒多配生姜。配伍比例大多是1∶1 或3∶2。即附子30 g ,生姜30 g ,或附子30 g ,生姜20 g。遵照此法大量用附子30～60 g 从未发生过意外。有人[25 ]总结《金匮要略》监制乌附毒的配伍特色: ①配生姜、干姜,辛以散寒;乌附与姜的比例一般为1∶1 或2∶1 ,用回阳救逆者,选用干姜;用温经散寒则用生姜。②配甘草、白蜜, 甘润缓解。甘草与乌附的比例一般是1∶2 或2∶3 ; 白蜜与乌附的比例一般为1∶1 或3∶2。③配乌梅、甘草,酸甘化解。并指出使用乌头、附子而中毒与否,与药物剂量虽有一定关系,但其关键还在于配伍和煎煮方法。同时指出学习仲景以生姜、干姜、甘草、白蜜、乌梅等药缓解乌头、附子之毒,还须注意:一是要剂量大,应与乌附之量构成比例。二是使用方法宜活,既可单独配伍生姜、干姜、甘草、白蜜、乌梅,也可联合用药。三是配伍与久煎相结合。另外,在配伍抑毒机理的实验研究方面也已取得了一些成绩,如乌头、附子与甘草、生姜、远志、黄芪、黑豆等同用,总生物碱含量确实减少。此外,金银花、绿豆亦可解毒[26 ] 。

2 　讨论　
        没有任何理由怀疑附子大剂量应用的功效。检索出的病例中,有相当一部分病例均是初用常规剂量附子不效,后逐渐加大剂量至数倍以上方取效。如温诚荣[2 ]治疗中风后遗症1 例;翟连俭[23 ]运用黑附子治验4 则;丁振声[18 ]治疗坐骨神经痛1 例等。现在的问题是附子大剂量应用已有很多个人经验,但还没有成熟的可靠标准。至少存在以下问题: ①附子超大剂量应用客观依据是什么,即在哪些情况下附子可以或必须超大剂量使用。②目前附子大剂量应用其剂量副度相差很大,是否可以制定比较统一客观的剂量? 以及如何确定附子大剂量应用中的超剂量副度(相对常规剂量) ,其与病证、配伍、地域、个人体质、炮制等因素之间有无相关及相关度是多少? ③附子为剧毒中药,实验已经证明,煎煮附子确实能使其中毒性较大的乌头碱类生物碱分解为其他成分,从而大大降低毒性。目前的问题是附子大剂量应用其煎煮方法各述不一,哪些经验较成熟可靠尚不知道。比如有人[27 ]对吴佩衡先生运用附子进行小样本统计,发现中毒者竟有11. 3 %。另外,附子煎煮中,多只考虑其制毒效应,对附子不同功效的发挥考虑得较少;还有就是在煎煮制毒过程中,多考虑延长煎煮时间,对其他煎煮条件诸如压力等考虑也不够。④根据中医治病特点,复方才是中医治病和中药发挥药效的依据,但目前对附子大剂量应用的配伍规律还知之太少。
          3 　展望
          附子为常用中药,据“万方数据库”统计,其在500 张常用著名方剂中的使用频率为13. 20 % ,排第9 位[28 ] 。近年附子超大剂量的应用更拓宽了其临床应用范围,同时也为某些疑难重急症(如类风湿性关节炎、心脏传导阻滞等) 的治疗带来诱人前景。本篇由于篇幅所限,仅从临床角度对附子超大剂量应用进行了初步的探讨,还有许多问题没有涉及。总之,笔者认为采用大面积的临床文献调研,结合生药、炮制、现代药理药化研究成果,充分利用现代数学方法和计算机技术,对附子超大剂量应用进行系统整理研究,是目前中医和中药、临床和理论研究都亟待解决的一个问题。




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杜仲平对于乌头、附子煎煮时间的经验是:10 g 左右水沸时算起煎煮30 min 即可;15～20 g 煮45 min 以上;20～30 g 需煎煮60～90 min ;30 g 左右煎90min ;50 g 左右煎煮120 min ;60 g 以上必须煎煮180min。
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我这里的医药公司，10克附子叫煎2个小时