简易问诊单:
一、基本资料
1.性别:女
2.年龄:25岁1985年
3.体重:50公斤
4.身高:159cm
5.体型(特别胖/偏胖/中等/偏瘦/特别瘦):中等
二、主诉
1.请详细描述你的不适症状,及这些症状出现的时间,治疗经历:
去年7月份开始,我有排卵期出血(月经干净后1周再出血丝,或者褐色),基本上出7天,有的时候要出到下次月经。针对月经问题去南京看过黄煌医生。他当时说我是火柴胡体质。开的是荆芥连翘四物。吃了1个月,但现在还是有这个症状。我这人本来就性子着急,1年多了都没治疗好,心里很急。
西医检查说是宫颈糜烂中度,最近查不来貌似有子宫内膜息肉 医生建议做宫腔镜除去 但我不敢做手术 而且这个很容易复发 还是要中药调理为主
三、脉像/舌苔
1.脉像:(手指轻摸皮肤就可以摸到)(手指重按皮肤才能摸到)
轻摸皮肤可以摸到
但比较微弱
2.脉数(分钟)(手指摸在皮肤表面测到每分钟跳多少下,就是每分钟心跳数,体育课都教过的):
72下/1分钟
3.舌质及舌苔(晨起时或者吃饭两小时后):例(颜色,形态,如淡红,发红,暗红,灰黑,舌体是否胖大,有无齿痕。舌尖,舌边是否发红)
淡红
舌尖红
有齿痕
4.舌苔(晨起时或者吃饭两小时后):例(白,黄,是否厚,腻
)
淡白
不厚
四、详细回答以下十问:
1. 问睡眠:你的睡眠如何?能否一觉到天亮?是否每晚定时会醒?如果会醒,是几点会醒?是否多梦?晚上几点睡?等等.
睡眠还好,晚上11点多睡觉,能一觉到天亮,不多梦,不定时会醒
2. 问胃口:你感觉饿吗?有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物?或是不饿,完全没有胃口.
胃口正常
3. 问大便,你便秘吗?每天有大便吗?大便颜色是什么?干硬吗?还是下利?很臭还是无味?等等.
以前便秘,今年开始基本每天或2天一次,颜色褐色,不干硬,有臭味。初中高中便秘严重。
4. 问小便,你的小便是什么颜色?频尿吗?还是小不出来?还是没有尿意?平均一天几次?等等.
因为经常喝水,小便淡,平均一天10次吧
5. 问口渴,你很渴吗?如渴,最想喝什么温度的水?如不渴,时常会忘记喝水吗?还是再怎么喝也不能止渴呢?
因为有咽喉炎所以总是喝水 喝温水 所以不知道渴不渴
6. 问寒热,你平时觉得身体很热还是很冷?手脚的温度如何?
平时感觉正常,冬天手脚会冷
7. 问汗,你容易出汗吗?会半夜盗汗吗?会时常流汗不止吗?还是不出汗的身体呢?
不容易出汗,不会盗汗,感冒也不发烧,不出汗。
8. 问体力如何,精神好吗?还是一直疲惫中?早上起床时,是精神奕奕呢?还是无法起床呢?精神能够集中吗?
精神还好的
9. 问性功能,你性功能好吗?等等.
好
但有时候做完爱之后腰酸呢不知道为什么
10.问女子月经,现在是否经期?详细说明妳的月经情形,是延后还是每次都提前呢?痛不痛呢?
1年前
月经来之前几天乳房痛不能碰。月经周期正常30天,例假一般来7天。去年7月份开始
月经结束后过了1个星期白带有点血丝或者褐色出现。有时候持续1周,有时候持续到下次月经来。医院检查有宫颈糜烂。医生说可能是宫颈引起出血也可以是排卵期出血。
另外,请描述是否有如下的情况:
11.是否有呼吸变浅变短的情形?
没有
12.腹部是否有胀的感觉?
没有
13.你的心情怎么样?脾气好不好?七情(喜怒忧思悲恐惊)以哪种为主?
心情最近1年半不好,脾气比较急性子的。七情以恐惊为主
五、如能提供清晰的面部及舌苔的照片则更好。
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六、如果有痛症请说明详细的位置。
例如头痛:(两侧太阳穴/前额/头顶/后脑/整个头)
其实很少感冒,也很少发烧,不出汗。一直有偏头痛
最近:肩膀连着后脑痛+眉头那里不舒服(攒竹穴)。
补充情况(因为四诊不全,越详细越好):
1:1985年出生。98年开刀(患有先天性心脏病,房间隔缺),2000年感冒查出得了早搏。本人比较容易受惊吓。
2:背部有痘痘 现在也有
3:去年5月得过玫瑰糠疹 就是手臂 大腿 有一点点红的 遇到热水变大 自己好的
4:初中开始一直有慢性咽喉炎