今天顺着四圣心源的顺序往下讲，以前讲到癫狂根源，这节课主要讲咳嗽根源，因为咳嗽是生活和临床中常见的疾病，而现下医院对咳嗽的治疗存在着很多误区，过去俗话讲咳嗽难医，这一说法源于温病学派占主导时不顾及中土斡旋所导致的一些慢性疾病难以恢复的现象。
   首先就咳嗽的名词解释一下，古人说有痰之谓嗽，无痰之谓咳，这点说法是不正确的，不全面的，因为没有哪个咳嗽是没有痰的，没有痰的咳嗽不叫咳嗽，所谓的干咳是因为“太阳不能引精”，痰浊闭在肺里面，所以说干咳在外感病中是比较重的，所谓的咳嗽是肺胃不降，肺胃之气淤浊而不降，气机该宣达不得宣达，导致气机冲撞，产生咳嗽。
大家看原文“咳嗽者，肺胃之病也。胃土右转，肺金顺下，雾气降洒，津液流通，是以无痰，呼吸安静，上下无阻，是以不嗽。胃土上逆，肺无降路，雾气湮塞，故痰涎yin生，呼吸壅碍，则咳嗽发作。其多发于秋冬者，风寒外闭，里气愈郁故也。”“而胃土之所以不降，全缘阳明之阳虚。太阴以己土而生湿，阳明从庚金而化燥，燥敌其湿，则胃降而脾升，湿夺其燥，则脾陷而胃逆，以燥为阳而湿为阴，阳性运而阴性滞，理自然也。”“《素问 咳论》：其寒饮食入胃，从肺脉上至也于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。是咳嗽之证，因于胃逆而肺寒，故仲景治咳，必用干姜，细辛。”大家看，“其寒饮食入胃，从肺脉上至也于肺则肺寒”，现在时下里的很多人，一提到咳嗽，就要吃梨，吃水果，吃清肺的，上火要吃寒凉的，在北京这个地方尤其这样，牛黄清心，牛黄清肺，牛黄清胃，同仁堂这个牛黄系列是害人不浅啊，大家吃着舒服掩耳盗铃，所以说这种危害比较难防范。
“其燥热为嗽者，金燥而火炎也。手阳明以燥金主令，燥气旺则手太阴化气于庚金而不化气于湿土，一当胃逆胆升，刑以相火，则壅嗽生焉。然上虽燥热，而下则依旧湿寒也。盖肺胃顺降，则相火蛰藏而下温，肺胃逆升，则相火浮动而上热，上热则下寒，以其火生而不降也。缘足太阴之湿盛，则辛金从令而化湿，是生湿嗽，手阳明之燥盛，则戊土从令而化燥，是生燥咳，燥则上热，湿则下寒。究之湿为本而燥为标，寒为原而热为委，悟先圣咳嗽之义，自得之矣。”
   黄元御先生关于咳嗽的这段论述，已经讲得非常明确了，我只是在关键的地方强调一下，大家看一下用方，姜苓五味细辛汤，这个方子是从《金匮》苓甘五味姜辛汤化裁来的。这个方子立法很好，但是临床中如果用这个方子治疗咳嗽，效果不见得很好，我们知道，临床中的咳嗽多见内伤于饮食，寒饮食入胃，又外感风寒，外内合邪，导致的咳嗽。对于刚开始外感风寒的急症，风寒束于肌表，多用小青龙汤或是桂枝汤的加减，小青龙汤是一种麻黄汤的变法，而桂枝汤的变法，用的是桂枝加厚朴杏子汤，或者以前三七生用的桂枝二陈汤，这个是桂枝汤的变法，针对的病人平时肺胃不降，层次要深一些。一种是外感风寒，内有寒饮食入胃，而脾胃的功能还行，并不是中土虚弱不能化寒湿，所以用到的小青龙汤中没有加茯苓，而对于桂枝二陈汤和桂枝加厚朴杏子汤，这种化裁的时候要考虑加茯苓，因为这时肺胃之气肯定虚弱，不是以外感为主的。而这两个方子之后呢，就要考虑脾肺虚这个本源的问题，考虑黄芽汤加减，很多咳嗽用黄芽汤就能治好，而不需要用这些补气耗气的药。如果光清其肺，没有顾及到中土的湿，对于上焦燥热这种情况，川贝母枇杷汤刚开始管用，喝着喝着就不管用了。因为中湿体现出来了，中越湿上越燥，而且还有下寒，下寒一动，就会导致中焦寒湿很盛，气机郁而不达，这时候根据病人的体质和外界时令的特点，肝木升达，肝气旺的时候，就会产生木火上乘的现象，根据这种情况，我们一定要看中土是否从湿化，如果中土有湿化，必须要化湿，这时上焦还偏燥，中焦可以用茯苓干姜，上焦还可以用石膏麦冬，但是一定要以中土为本，如果中土寒湿明显的话，上焦再热也不要管，因为上燥是肺胃逆升，之所以逆升是因为下寒，这股阴浊之气不得敛降，阴浊之气不得敛降是因为阳明之气虚了而不化燥，用药就是让阳明气燥化，湿气消散，太阴升，阳明降，燥气自然下潜。我说这些虽然简单，但实际临床应用的时候，就会出现很多问题，这就需要大家从临床上一点一点领悟出来。大家可以根据咳嗽这个病提些问题。过去清朝民国的时候，诸病易治，咳嗽难医，因为治疗总针对上焦的燥，上焦的肝胆郁热，没有注重下焦的寒湿，肯定是治不好的，只看到标，没看到本，这样治咳嗽，开始有效，终必无效。
  咳嗽的治疗，对于冬春季的严重外感，建议大家以小青龙汤为主，这时候病人有恶寒发热，咳喘。当然，如果病人有虚喘，元真之气不得敛了，这时用炙麻黄，甚至不用，就像小青龙汤加减法里的，“若喘，去麻黄加杏仁”，这时肺的元真之气不足了，适当加生芪，至于说蛤蚧虫草之类的，记住，这些东西只是暂用的，绝对不能久用，像北京的小儿王，给小孩用点虫草，照样喘，肾气都快掏空了，号称是北京的首席儿科专家已经沦落到卖虫草的地步了。大家今天学了黄元御的这套方法，深入去体会，至少治咳嗽就比小儿王强。
    那么，是否有真正的阴虚燥热的咳嗽呢？有，但是现在人肥甘厚味吃得都多，胃阴匮乏的就比较少。在临床上石斛，沙参，麦冬，白芍，当归润肺胃，这些药可以用，但一定要中土成燥化。像石膏这个药，其实寒性不是很甚，石膏，辛，微寒，在上焦燥热盛的情况下，病人口渴喜饮，可以适当用一些。我在临床上，光口渴还不行，还要喜冷饮，喜冷饮不一定就是阳明燥化，还可能是胆火上逆，有些病人喜欢吃凉的，吃了凉的暂时舒服，但过了一会还是不舒服，所以要把握这个度，要问清楚。如果大家在把脉上没有很好的体会，在问诊上就需要弥补它，问清了再回到脉上去体会。现在小青龙加石膏的情况少了， 一般都是小青龙加附子。对于很瘦的人，得病以后由于阴分不足马上就化燥热，这时候可以适当加一点沙参，麦冬，石斛，养一下肺胃之阴。看一下痰液稀不稀，诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒，如果痰稀，还是有寒，身体羸弱的话，又要避免过于温燥的药，麻黄，桂枝，茯苓，干姜都要少用，怎么用，减量用，平常人吃的药量，他吃一半。
    大海说，鱼炖虫草针对小儿干咳效果很好，机理尚不清楚。这个我也不好说，单从虫草来说，虫草是补肺肾之津的，虫草性温，对久病虚损的病人来说，确实有很好的用处，但是它激发肺肾的精气，吃久了以后，像我见到的小孩，双尺脉微，吃了两年的虫草会是这种脉象，这就是所谓的皇宫贵族越吃补品的人，体质越差，关于这个方子，对于久虚的人可以一试，但是一般的咳嗽不必这么用吧，我认为，因为对于一般的成人，七情内扰，五脏的精气容易亏乏，对于小儿，他的五脏元真之气还没有亏损，所以主要还是气化为主，在临床上把握住肺胃要降，肝脾要和升，咳嗽就会缓解。对于久咳的小孩，体质已经弱了，这时候就像一个家庭，一个国家一样，虚弱下来了，这个时候要开源节流，开源是开脾胃生化之源，节流是节肝木盗泄之流，这时候一定要记住，在临床上要以生芪为主，而不用桂枝,有时候还要用白芍敛肝，让肝木生发之气柔和下来，让肝脾配合着一块儿往上升，而不是单独地升肝，这样肝木之气柔缓了以后，肾水才能渐渐充沛起来。因为水木是一种子母的关系，木气升达要靠水，要吸收水分，像根一样，木气升达必需要肾中精气先升达，木气升达多了以后，肾中元气肯定亏，肝木升达之气相对弱一些，肾水收藏之气就相对多，所以对于久病虚弱，肾水收藏不足的情况下，这时肝木要抑，只抑不补，这个方法适用了以后，肾精就可以渐渐充沛，而不需要补肾精的种种药物，当然，适当用一些肉苁蓉、巴戟天这些引经药，也可以达到很好的效果。所以大家在学了黄元御这个学说以后，桂枝的使用要有所节制，生气的萌发要靠和养，靠虚静，过用这些姜桂温燥之品，燥伤肝的和气，就会反客为主。对于我们人来说，药是客，本来元气虚弱不自守的时候，药物客气应该去帮助它，而不是注重它的浮散，所以过去慎柔五书中讲到，这种病人药量要轻，煮的时间要久，多取其味，少取其气，第一第二煎都可以不要，只喝第三第四煎，煎到第五次清如水时也行。
    大漠孤烟问鼻炎的治法，鼻炎也是个慢性病了，鼻炎大都是过敏性鼻炎，受到寒热刺激影响，还有一定的时间性，我们中医看呢，鼻炎是上焦有寒湿的郁结，这点是毋庸置疑的，无论是虚实，总归是阳虚，阳气郁阻而导致寒湿郁结在上不得开达，每遇到一气旺的时候，就会出现打喷嚏，流鼻涕等寒湿外露的现象，在临床上这时用姜桂汤效果是很好的，一般是桂枝30g、生姜50g这样用，可以鼓舞一身之气，把一身之气宣达开，病人就霍然而愈了。但是，这个病根原在于脾胃阳虚，水寒土湿，中焦寒湿不化，有时候还涉及到中气不足，如果肺胃之气本来就不足，这时再用姜桂汤去耗伐肺胃之气，刚开始会有点效，然后马上就没效了，还有可能一上来就没效。这是用热药的情况，还有用寒药的，有人治鼻炎一上来用霍胆丸，甚至直接用泄肝的药，像龙胆泻肝汤，凉膈散之类的，也会有效，因为阳气郁遏，像有外敌侵扰过来以后，自身阳气亏虚到一定程度，就要正邪交争，用寒凉药把正气消伐掉了，打喷嚏，流鼻涕等外在症状好了，用凉药就是这个道理，但是时间久了，土湿木陷这种现象就会发生。所以治鼻炎就要分清，如果病人寒湿很盛，素来体质还行，壅滞重，直接用姜桂汤，加大温阳开寒的力度，另外再佐助白芍之类的，降胆胃之逆，所以应运而生的就是柴胡桂枝干姜汤，柴胡桂枝干姜汤治疗很多鼻炎上就有很好的效果，柴胡桂枝干姜汤这个方子同样没有扶土的药，所以有些病人就加黄芪，党参，像黄芽汤的意思来治疗，还有两种药非常重要，就是黄芩，天花粉，清上焦火热，阳明火上逆，导致打喷嚏，流鼻涕，下面还是寒湿，还要用姜桂。这个鼻炎呢，用黄元御的理论去解释是没有任何问题的，关键是要考虑到如何去治，黄芽汤不是治鼻炎的，在黄芽汤的基础上要考虑到左路肝脾要升，右路胆肺胃要降，这就是一个大方子，为什么有的人开方子都很大，就是因为现代人得病都很复杂，不是那么单一的。
    有人问书什么时候写好，大概还需要一段日子吧。
    问：慢性咽炎久治不愈，有恶寒怕风的症状，上热下寒，要怎么办。
    中医讲的喉痹在临床上对应着咽炎，扁桃体炎这些，上热下寒，可以参照乌梅丸这个方义来治疗，上热不妨加芩连，下寒加姜附。
    问：咳嗽，胸闷重，呼吸喘不畅，痰不易咳出。
  有痰咳嗽秽浊的东西不能吃，以吃清淡为主，痰不易咳出，说明这个肺气不宣已经非常明显了，可以说个方子，人参败毒散（人参，甘草，茯苓，川芎，羌活，独活，柴胡，前胡，枳壳，桔梗)，幼幼集成拿它来治咳嗽，里面用了七八味药吧，全都是宣肺的，为什么咳嗽呢，肺气郁，这点非常重要，呼吸不畅，痰不易出，肺气都不能宣了，这时候麻黄，苏叶，羌活独活，前胡，这些都可以，宣肺的药力量要足够，要不然肺气不宣了，不宣则不降。我建议可以先用小青龙。如果吃肉太多了导致肺胃淤滞而不降，要加降肺气的药，小青龙光用半夏还不够。



[ 本帖最后由 坤载俊 于 2009/8/10 09:08 编辑 www.med126.com/wszg/]
－－－－－－－－－－－外科不治癣，内科不治喘。行者老师对咳嗽的机理讲得很详细。需要细细体会，学习。
－－－－－－－－－－－讲的的的确确好，如果能具体讲讲”病根原在于脾胃阳虚，水寒土湿，中焦寒湿不化，有时候还涉及到中气不足”的鼻炎就好了。还有提到的书是什么书，哪里可以买到？
－－－－－－－－－－－的确，很多成方不能直接拿来用，只能在自己已经理解疾病发生的道理之后再结合病人的实际情况来加减。
－－－－－－－－－－－敲敲边鼓
多闻数穷，不若守于中。
孩子今冬咳嗽，白天晚上咳嗽，没有胃口，吸鼻子，有时会说肚子不舒服，小手放在胸口部位说下面不舒服，上面舒服，大便不成形，有一段时间了，这孩子皮实，所以也不太在意。刚开始用点药，吐痰吐得厉害，后半夜消停了，没想到......这咳嗽又卷土重来，在孩子吃了鱼后，虽然事先警告，可......折腾了几天，对了，孩子晚上睡觉喜欢出汗，如果不出汗，这身上就发烫，晚上烫，白天无。想着还得釜底抽薪，不能只管咳嗽，这肚子不舒服才是根本，用小柴胡颗粒解表散热，疏肝和胃，加上附子理中丸温中健脾。当天服用，晚上就见效，睡觉蛮安稳。量不大，这病来是循序渐进，病去需渐遣之，顺便情景教育：肉不能吃了，要生痰的，自己受的罪自己最清楚，后来大人把肉塞过来嘴巴也不张，说咳嗽没好不能吃。水果亦停，这晚上不咳嗽了，一家人这口气总算可以放下来了，又吃了几天，白天咳嗽亦见少，胃口也有了，胃口有了，这局势咱又扳过来了，不过得小心，不能吃撑了，孩子这身体一舒服，这小嘴巴就管不住，吃个不停......
吃馒头，吃米饭，吃几块小牛肉丝，而且要细嚼慢咽，人家不肯吃附子理中丸了，只肯吃小柴胡颗粒，自己冲服。
革命尚未成功，我等仍需努力，路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。
－－－－－－－－－－－咳嗽临床上真的是挺难治的.有伤风，营卫不和桂枝加厚朴,杏仁汤证的咳;有风寒束表，肺气上逆麻黄汤证咳;有邪热迫肺，麻杏石甘汤咳;有寒饮内伏小青龙汤汤证咳;有风热蕴肺银翘,桑菊咳;有气阴两虚,肝气犯肺,肺肾阴虚,湿浊蕴肺等等原因造成的咳嗽.我亲人就是常这样咳嗽.有时也不知道如何用药.老人一般外感寒邪后,也很难治彻底.因为年事已高.宣达发散的药不敢常用,脉细数.怕散出问题.如果不用麻黄类发散,寒邪又不能全部蠲除.最后由外感演变成内伤只能再从脏腑着手化痰,养阴,健脾,理中.宣肺.有时明显中焦寒湿,可牙龈肿痛舌苔黄,脉弦数.这样用药最头疼.燥湿温中又怕上火更热.清金平木又忧中土更寒.如久病及肾,肾气不藏则难上加难.治咳嗽对于我这样自学的人来说:那!难那!~~