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伤寒杂病:小议“四逆散”--张会永
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
张会永 写于2003年初


   
       一年寒假,在家见到一前列腺炎患者,以四逆散加味治之而愈。
   
     我的家乡河北保定涂水县的白塔铺村。乡镇级中医很少,想抓副中药都只得去县城,有时药还不全,可见中医人才还是极大缺乏。幸好,我村有一名叫袁永利之人,长我十岁,自学中医,考取本科,在家中开诊济世。因其对中医亦十分感兴,且颇有见到,所以我常去拜访他。
   
       腊月二十九,我去他的诊所时,隔屋听到一男性患者自诉其尿频、尿急、有时淋沥不尽,经西医化验未见任何异常,暂诊为无菌性前列腺炎,对此颇为苦恼,已花了数千元,仍未见效。此时,我偶然听到一句“都是因为以前夫妻不和而落下的毛病”,心中已有头绪,借门观之,见患者为一中年男性,年近四十。此阳郁于中,四逆散证也,无需查脉观舌即可确诊。便借机告袁永利以四逆散方治之。
   
       因为上学期学习伤寒论时,曾读《范中六经辩证医案》,范老曾以四逆散加味治愈许多类似上述病人(多位女性尿路感染)。所以,当听到上述病人口述时,我首先想到四逆散。又因为“夫妻不和”必是肝气不舒之证,气机不畅故见小便不畅。《伤寒论》318条云“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”方下加减云“小便不利者,加茯苓五分”。阳郁气机不畅,以柴胡舒肝解郁,芍药苦辛泄气,且《本经》亦云“利小便”,枳实导滞行气,茯苓淡渗利湿,甘草调和诸药,诸药合伍,舒畅气机,阳气外达,见小便自利。
   
     开学之后,我用电话与袁永利交流,他告诉我,该患以四逆散加茯苓服五付已明显改善,并已将愈。我非常高兴,赞范老通晓经文之妙,叹仲景医圣之名。
   
       近来自学《难经》,一日看到十六难云“假令得肝脉,其外证善诘,面青,善怒。其内证:脐左有动气,按之牢若痛。其病:四肢满,闭淋,溲便难,转筋。有是者肝也,无是者非也。”眼前为之一亮,闭淋,溲便难……有是者肝也。”不正与四逆散所言相同。而仲景“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》为《伤寒杂病论》”,莫非此四逆散是发挥《难经•十六难》而为?此不知也,但这却更加深了我认真学习《难经》的决心。
   
       关于“四逆”,我在学习《伤寒论》时,怎么也弄不懂。后来,通过身边的事物而通晓,现录于下共同学习:
   
       在学习《伤寒》时,我总想把学到的同周边环境联系起来,在学习少阴阳厥四逆汤类时,我将锅炉比喻人之元阳。时值严冬,早晚学校烧锅炉则暖气热,譬之阳胜则四末温。中午锅炉停烧,则暖气片一会儿变凉了下来,就如元阳之脱,则四肢冷冰。此时宜求本,大剂回阳。也就是烧锅炉,则四肢自温。上述比喻十分形象,我颇为自得。
   
     然学习四逆散之“四逆”时,却无论如何也找不到合适的比喻。恰巧,一日,我在走廊背书,天凉,我便坐在走廊的暖气片上。谁知,坐上去不但不感到暖和,反而冰凉。当时也是烧锅炉的时候,为什么会凉呢?我顺势摸去,却发现奇怪的事,暖气末端冰凉异常,而向心摸去则渐温,到暖气管时,已觉烫手,当时茅色顿开,此不是四逆散之“四逆”吗?阳郁也!如何验证?原来,整个暖气管道中原有的气体全被水挤到暖气的尽头,气体占据空间,热水不能到达暖气片的末端,故而冰凉。此即阳郁于内,气不达外也。如何施治?细心的同学知道,每组暖气片的末端有一铜制阀门,拧开小阀门,放出郁在末端的气体,即调畅气机,直到热水充满暖气片,喷出阀门,此时,即刻关闭阀门,不刻,则整组暖气片热不可近手。我依法操作果效!当时,即对四逆散有了深刻的认识。阳郁解除,则“四逆”自去。感兴趣的可以以旁边的暖气一试。
   
     后来,我依据“四逆”的原理,去验证左右的同学,发现不少两手冰冷,但上肢温暖的同学,多数有阳郁、肝气不畅之证。
   
     以上仅是我自己的一点体会,欢迎感兴趣的一起讨论.

[ 本帖最后由 梁知行 于 2007/5/17 17:06 编辑 www.med126.com]
-----------肝郁是为阳郁。
阳郁。很精彩的提法。
-----------多谢分享
-----------感谢楼主精彩的比喻,更加让我坚定 了学中医的饿信念。我也常希望能够学为所用,解病人于苦海,我会继续努力的
-----------好帖子!
-----------
原帖由 梁知行 于 2007/4/29 17:07 发表
因为上学期学习伤寒论时,曾读《范中六经辩证医案》,范老曾以四逆散加味治愈许多类似上述病人(多位女性尿路感染)。所以,当听到上述病人口述时,我首先想到四逆散。又因为“夫妻不和”必是肝气不舒之证,气机不畅故见小便不畅。《伤寒论》318条云“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”方下加减云“小便不利者,加茯苓五分”。阳郁气机不畅,以柴胡舒肝解郁,芍药苦辛泄气,且《本经》亦云“利小便”,枳实导滞行气,茯苓淡渗利湿,甘草调和诸药,诸药合伍,舒畅气机,阳气外达,见小便自利。
   
    近来自学《难经》,一日看到十六难云“假令得肝脉,其外证善诘,面青,善怒。其内证:脐左有动气,按之牢若痛。其病:四肢满,闭淋,溲便难,转筋。有是者肝也,无是者非也。”眼前为之一亮,闭淋,溲便难……有是者肝也。”不正与四逆散所言相同。而仲景“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》为《伤寒杂病论》”,莫非此四逆散是发挥《难经•十六难》而为?此不知也,但这却更加深了我认真学习《难经》的决心。
   
时值严冬,早晚学校烧锅炉则暖气热,譬之阳胜则四末温。中午锅炉停烧,则暖气片一会儿变凉了下来,就如元阳之脱,则四肢冷冰。此时宜求本,大剂回阳。也就是烧锅炉,则四肢自温。上述比喻十分形象,我颇为自得。
   
原来,整个暖气管道中原有的气体全被水挤到暖气的尽头,气体占据空间,热水不能到达暖气片的末端,故而冰凉。此即阳郁于内,气不达外也。如何施治?细心的同学知道,每组暖气片的末端有一铜制阀门,拧开小阀门,放出郁在末端的气体,即调畅气机,直到热水充满暖气片,喷出阀门,此时,即刻关闭阀门,不刻,则整组暖气片热不可近手。我依法操作果效!当时,即对四逆散有了深刻的认识。阳郁解除,则“四逆”自去。感兴趣的可以以旁边的暖气一试。

    后来,我依据“四逆”的原理,去验证左右的同学,发现不少两手冰冷,但上肢温暖的同学,多数有阳郁、肝气不畅之证。

精彩!學習...
-----------【宋本】
318、少阴病,四逆,其人或咳或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。
四逆散方
甘草(炙) 枳实(破,水渍,炙干) 柴胡 芍药

上四味,各十分,捣筛,白饮和服方寸匙,日三服。咳者,加五味子,干各五分,并主下利;悸者加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附子一枚,炮令坼;泄利下重者,先以水五升煮薤白三升,取三升,去滓,以散三方寸匙纳汤中,煮取一升半,分温再服。

【桂本】
11.39、少阴病,四逆,其人或咳或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之
四逆散方
甘草二两(炙) 附子大者一枚 干姜一两半 人参二两

上四味,捣筛,白饮和服方寸匙;咳者去人参,加五味 子、干姜各五分,并主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三两,取三升,去滓,以散三方寸匙纳汤中,煮取一升半,分温再服。

【评述】
《伤寒论辑义》曰:“案方虽云治少阴,实阳明少阳药也。”《伤寒辨要》亦曰:“盖此方乃大柴胡之变方,以疏通邪气为主。”即为少阳方药,曷列少阴篇,令人费解。
本证与真武汤证相较,皆有腹满,咳,小便不利、下利,又增四逆,真武汤尚是虚寒,此亦必是。诸书皆以泄利下重为据,解为热象,但薤白《名医别录》称其“温中”,《本草从新》、《本草备要》皆曰:“辛苦温滑。”可知本泄利属寒。《南阳活人书》认为本证乃寒毒入胃,实为别具只眼。桂本用姜、附、参、草符合证状。
“枳实,破,水渍,炙干,”有异圣师诸文。
“各十分”,应遵芍药甘草汤猪苓汤等方之例在芍药之下。
“薤白”量颇大,查《伤寒杂病论》之量最多者为半斤,据《陶隐居名医别录合药分剂法则》臆析:地肤子一升尚为四两,三升薤白实超量太过,五升水煮三升薤白,水亦显不足,文中别处皆作两,此又曷作升耶?故《伤寒溯源集》曰:“详推加减法,……愚窃揆之以理,恐未必皆出于仲景。”《伤寒来苏集》亦曰:“加味俱用五分,而附子一枚,薤白三升,何多寡不同若是,不能不致疑于叔和编集之误耳。”明确说明宋本之讹错。

摘自《古本伤寒校评》蔡德元

[ 本帖最后由 wesleybb 于 2007/5/7 23:43 编辑 ]
-----------真不错。尤其是最后关于阳郁的论述。另外最近看名家医案,感觉四逆散的所用范围极为广泛,以前我还真是小看了,惭愧,惭愧。
-----------不错 细心
学习了 努力做个好中医 让病人用最少的钱治好病!努力
-----------确为心得之言.
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