作者：柴瑞震

《伤寒论》辨太阳病脉证并治篇第28条载：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”历代医家对此看法颇不一致。有认为当去芍药者，如清·吴谦《医宗金鉴》曰：“去桂当是去芍药，此方去桂，将何以治仍头项强痛发热无汗之表乎！”有认为当去桂枝者，如徐灵胎曰：“头痛发热，桂枝证仍在也，以其无汗，则不易更用桂枝”；也有因方证似乎矛盾，难以解释，而含糊其辞者，如成无已等。笔者根据临床经验体会，认为本条病症所主方剂，既不宜去桂枝，也不宜去芍药，而当在桂枝汤原方中加入茯苓、白术即可。
　　
上述条文所叙的症状，主要是“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者”。我认为这些证候表现，既不是外感风寒所导致，也不是实热内结所形成，而是由于水湿之邪内阻中焦，外痺经脉，以致升降痞塞，经气不畅的病理反应。这从本条条文的文法及文字上可以看得非常清楚。条文中的“仍”字与“小便不利”殊为关键。“仍”字之用，不仅否定了“服桂枝汤，或下之”的治疗方法，而且说明了“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛”之证，是存在于“服桂枝汤，或下之”之前的。同时又反证了这些证候似表证而非表证，似里实而非里实，所以，虽然“服桂枝汤，或下之”而其症“仍”在。“小便不利”尤是本条辨证之关键。我们知道，桂枝汤证虽有“头项强痛，翕翕发热”，里热结实虽有“心下满痛”，但它们都不会出现小便不利。“小便不利”一证是水湿内停，积蓄不化的主要特征。柯琴说：“若小便利，病为在表，仍当发汗，若小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝证未罢也”，条文在叙出表里类似证之后，写出“小便不利”四字，确有画龙点睛之妙。
　　
《素问·至真要大论篇》上说：“诸痉项强，皆属于湿”；《素问·五常政大论篇》又说“水饮内蓄，中满不食，皮帬肉苛，筋脉不利”、“脾病，身痛体重，腹腰脊痛，胫痠，背膂筋痛，小便闭”，可以说是本条文的滥觞。基于这样的病因病机，其治疗方法自然是利水化湿，疏通经气，所以仲景在方剂服法中特别注出“小便利则愈”一语。
　　
桂枝汤是一个解肌发汗，调营和卫的方剂。桂枝味辛性温，既长于活营血、通经脉、解表散寒，又擅于温阳气、助气化、散湿利水；芍药味酸性寒，既能调营和血、滋养筋脉，又可柔肝缓中、疏达气机。二药君臣相伍，是桂枝汤中之必不可缺者，在肝脾不和而水湿之邪内阻外痺时，治用桂芍，也属必要。至于有认为“无汗不得用桂枝”者，则属管窥之见，且所见也是错误的。仲景之桃核承气汤、桂枝加桂汤、小建中汤、炙甘草汤、桂枝茯苓丸、温经汤、乌梅丸、当归四逆汤等皆用桂枝，难道都必须在有汗出时才能应用吗？所以本证虽无汗，桂枝也在所必用。于桂枝汤方中增入茯苓、白术，一以健脾燥湿、化气利水，一以疏利三焦、通达经气，对于水湿之邪内阻外痺所引起的“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利”者，颇收良效。
　　
笔者偿用桂枝加茯苓白术汤治疗过20余例类似的患者，一般所抓的主证，即腹满、筋强、小便不利。兹举病例以说明之：
　　
案一：冯某，女，49岁。一年前患腹满泄泻，至今未愈。1997年7月12日以来，自觉头项、脊背强直而痛，难以左右顾盼，经医治疗，效果不佳。于1997年8月邀余诊治，患者面目微黄虚浮，颈项背膂及腓肠部皆强急不舒，且有疼痛感，肢体倦怠呆重，脘腹痞痛，不饥恶食，全身时时发热，如风吹火，而心下、胃脘常觉发凉，小便不利而次频，大便泄泻，舌苔白而润，脉沉缓无力。疏方：桂枝12g，白芍12g，生姜10g，大枣12枚，炙甘草15g，焦白术15g，赤白苓各15g。2剂，每日１剂，水煎早晚服之。２日后二诊，云服药后，通身出汗，尿利且量增多，腹己松，项背已较前柔和。惟腓肠肌仍觉强痛，大便日二、三泻，但已变稠，继为疏方：桂枝9g，白芍9g，煨姜10g，大枣10枚（焙干研细末冲服)，炙甘草15g，焦白术15g，白茯苓15g，木瓜15g，连服5剂后，诸症皆愈。
　　
案二：张某，男，63岁，素有痰喘宿疾。1999年5月6日因外感而痰喘发作，自服安乃近、蛇胆川贝液、麻黄素，翌日觉感冒、痰嗽均减，但增颈项强痛，尤以背部右上侧为甚。5月8日，又觉四肢关节重闷而痛，腹满不能饮食，食则呕恶清水。诊其脉，濡而涩，察其舌，质胖嫩，苔滑腻而白，询其小便，谓数月来尿常不利，常服西药克尿噻，近数日末服，小便淋漓不畅，但不急不痛。疏方：桂枝10g，白芍10g，生姜5g，大枣6枚，焦白术15g，赤白苓各15g，细辛5g，陈皮10g。日服１剂，连尽２剂。10日复诊，颈项、关节之强痛已衰其大半，腹已松适，食已不呕，惟背部右上侧处仍木着痺痛。于原方中去陈皮、苍术，加桃仁、红花各10g，改白芍为赤芍，连进５剂后，已无不适。
　　
以上用本方所治的20余例患者，收效都较满意。笔者认为，这是因为于桂枝汤原方中加入茯苓、白术之后，由一个桂枝汤兼及另外四个方剂功用的缘故。这四个方剂即苓桂术甘汤、苓桂草枣汤、茯苓甘草汤、甘姜苓术汤。苓桂术甘汤健脾化湿、温阳化水；苓桂草枣汤振心阳以伐肾邪，培中土而制水饮；茯苓甘草汤温胃运脾、散湿利水；甘姜苓术汤温脾散寒、胜湿利水。上述四方的功用加上桂枝汤的调和营卫、通经解肌，对于水湿内困脾胃，外痺经脉所引起的项背强痛、心下满痛、脘腹痞闷呕恶、食欲不振、关节痺痛等都有显著的疗效。于是笔者或疑，原文“桂枝去桂加茯苓白术汤”，是否在年代之沿革中传抄讹错？现陈管见，以就明者指正。
－－－－－－－－－－－此文作者虽论桂枝去桂加茯苓白术汤，而所用为桂枝汤加茯苓白术，论中加茯苓白术者凡三方：
桂枝去桂加茯苓白术汤——风病，四肢懈惰，体重，不能胜衣，胁下痛引肩背，脉浮而弦涩，此风邪乘脾也，桂枝去桂加茯苓白术汤主之（见于桂本)。太阳病，服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
桂枝去芍药加茯苓白术汤——太阴病，欲吐不吐，下利时甚时疏，脉浮涩者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之。
小柴胡及茯苓白术汤——太阴病，吐逆，腹中冷痛，雷鸣下利，脉沉紧者，小柴胡加茯苓白术汤主之。

三方所主皆为太阴脾证，是茯苓白术者运化脾土水湿之要药也，仅桂枝去桂加茯苓白术汤亦主太阳病者，盖太阳为寒水之气，其水之源由太阴蒸腾气化而来，水源受阻则太阳经气化不利，其证机在源，故去浚流之桂枝。此方不去桂枝以治太阳病则源流并重，非为无效而力有不专也，若水重阻于中者则无效也。作者疑桂枝去桂加茯苓白术汤为桂枝加茯苓白术汤传抄之误，未明究竟也。

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