作者:徐 洁 陆彩芬


摘要 辨舌觉属祖国医学中“舌诊”范畴。舌觉能较迅速地反映心、脾、胃等脏腑的生理功能。通过对舌觉的辨析，可以审病因，察病机，辨八纲，明病位，定脏腑，测气血，估津液，立治则，议用药，判预后。所以，舌觉在临床上具有一定的参考价值。
　　
关键词 舌觉 舌诊 辨证
　　
舌觉是指舌体的主观感觉，包括甜、淡、苦、酸、涩、辛、咸及麻、腻、痛、痒、胀、冷、热等自体感觉。前者称为舌的味觉，又称之为口味；而后者则称为舌的痛温觉。辨舌觉属于祖国医学诊断学中“舌诊”的范畴。历代医家十分重视“舌诊”，但主要重视观察舌质与舌苔，而对舌觉则考虑较少，论述也不多。笔者不揣浅陋，结合临床体会，试谈舌觉辨治，以期补舌诊之不足。
　　
1 历代有关舌觉的论述
　　
早在《内经》中就有关于“口甘”、“口苦”、“舌痛”等记载，如《素问·奇病论》云：“有病口甘者，……此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，……治之以兰，除陈气也。”又云：“有病口苦，……病名曰胆瘅。……此人者，数谋虑不决，故胆虚，气上溢，而口为之苦。治之以胆募俞，治在《阴阳十二官相使》中。”由此可知，《内经》中已对舌觉改变引起重视，更可贵的是指出发生舌觉变化的原因、机理及制定了相应的治疗措施，开舌觉辨治的先河。
　　
《伤寒论》中亦多处论及舌觉异常情况，如224条“三阳合病，……口不仁”，指出了“口不仁”(即语言不利，舌不知味)，由于胃热充斥，津液被灼所致；又如264条“少阳之为病，口苦”，这里把“口苦”作为少阳病的主证之一，以说明少阳之腑为胆，胆热上蒸则口苦。226条提到阳明病经证误治后，出现“咽燥口苦”，为里热上冲。这里例举的264条与226条都有“口苦”，但前者为胆热上蒸，后者为阳明经证误治后里热上冲，同一口苦，病机不同。
　　
继《内经》、《伤寒论》之后，历代医家均有所阐发。如《中藏经·论胆》有“胆胀则舌下痛”的记载；李东垣在其《脾胃论》中多次提及“口苦”、“口不知味”、“口淡”等舌觉的变化，说明或为饮食不节、或为劳役所伤、或为阳气不伸、或为胸中有寒；李时珍在《本草纲目·百病主治药·口舌门》中，将种种舌觉改变分门别类，立为病症，计有舌胀、苦、甘、辛、淡、酸、咸、涩八种，理法方药俱全，实为世人所不逮；清·叶桂在《外感温热篇》中说：“再舌上苔白粘腻，吐出浊厚涎沫，口必甜味也，为脾瘅病。乃湿热气聚与谷气相搏，土有余也，盈满则上泛。当用省头草(即佩兰)芳香辛散以逐之则退。”
　　
2 舌觉产生的机理
　　
祖国医学认为，舌的主要生理作用是辨滋味、调声音、拌食物。其中辨滋味为舌觉的主要表现之一。舌之所以能知味，其原理有三方面：①心气与舌相通。《灵枢·脉度》说：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”而舌与心是通过心经的别络联系起来的，“手少阴之别……循经入于心中，系舌本”(《灵枢·经脉》)，因而心经的气血上通于舌，其生理功能正常与否均能反映于舌，古人说“心开窍于舌”、“舌为心之苗”，就是这个道理。②脾气与舌相通。脾为后天之本，气血生化之源，开窍于口，其经络与舌密切联系，《灵枢·经别》云：“足太阴之正，……上结于咽，贯舌中。”脾的运化功能正常，则其气上通于口，而食欲正常，食能知味。正如《灵枢·脉度》云：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”③靠胃气而产生。《灵枢·五味》云“五脏六腑皆禀气于胃”，因此，只有“胃气和”，其气上注于舌，舌觉的功能才会正常。对此古人早有认识，如《灵枢·邪气脏腑病形》云：“其浊气出于胃，走唇舌而为味。”总之，舌所产生的痛温等感觉亦无不与心、脾及胃气密切相关。
　　
舌觉的产生虽与心、脾、胃关系最为密切，但与其它脏腑的功能正常与否也有一定的关系。因为其它脏或腑分别通过其经络或经筋的循行与舌发生直接或间接的联系。如足少阴肾经挟舌本、足厥阴肝经络舌本、足太阳之筋结于舌本、手少阳之筋入系舌本，又如肺、大肠、小肠、胆，虽无经脉或经筋与舌直接联系，但通过其同名经相配，如手太阴与足太阴相配等，则其经气亦可间接地通于舌，使舌觉功能正常。
　　
3 舌觉异常的辨治
　　
由于脏腑之气通过经络上通于舌而产生舌觉，因而就为舌觉能迅速反映脏腑的生理功能正常与否提供了重要的依据。而脏腑一旦出现病变，则首先表现出舌觉的异常，或食物不知味，或口苦、口甜，或舌痛、痒、麻木不仁。由于舌对脏腑病变做出的反应既灵敏又准确，故有人把舌喻为人体的“窗子”、脏腑之“镜子”、人体外露的“内脏”。通过对舌觉的询问、辨析，以审病因、察病机、辨八纲、定病位、明脏腑、测气血、估津液、立治则、议用药、判预后，从而达到“辨证明，用药灵”的目的。
　　
3.1 审病因，察病机：认识病因，主要是以病证的临床表现为依据，即“辨证求因”。通过对舌觉异常的分析，以明病因也就是这个道理。一般口苦多属热，根据六yin既可单独使人致病，又可两种以上同时侵犯人体的特点，故又有风热、暑热、湿热之别，但风热口苦常伴有口渴咽痛等症，且口苦不甚；暑热口苦则有大汗烦渴等表现；湿热口苦较为多见，苦而且腻，且常伴有脘腹胀闷、纳呆、大便不爽、苔厚黄腻等症。临床上大凡口淡乏味属寒，口腻为湿阻，口涩多燥，尤以西风肃杀季节及热病伤津后为常见，李时珍则认为“涩是风热”(《本草纲目·口舌》)，此外，食滞多酸腐，秽浊口奇臭，情志不遂则食不知味，五志过极化火上炎见舌热痛，痰饮内停则口甘粘腻，或痰湿而见口咸味等等，均有因可循。关于舌觉异常的病机。如口甘，《内经》作“脾瘅”病的主证，其机理为过食肥甘等致脾胃湿热内蕴；而《本草纲目》则以“舌甘”立病，说其“舌甘是脾热”。两者认识是一致的。然甘乃脾之本味，从《内经》所云“津液在脾令人口甘”，可知由于脾虚固摄无权，运化失司，升清降浊失常，致脾浊上泛而出现口甘。再如口苦或肝胆湿热阻遏，胆液外泄上溢所致；或湿阻中焦，湿热熏蒸使然；在《伤寒论》中则为少阳枢机不利，胆火上炎所致。凡此种种，不胜枚举。

3.2 辨八纲：阴阳为八纲之首，凡舌甘、淡、辛、痛、胀、热，一般统属于阳；而酸、苦、咸、涩、腻、麻、冷，则归属于阴。以表里言，表证病轻浅者，舌觉多正常或出现轻微的变化。这是由于病邪在表，内脏未被累及的缘故。表证传里或重证，每有舌觉的变异；而“口苦”在六经辨证中为邪在半表半里。此外，热证多味苦味臭，寒证多味淡；实证舌痛居多，虚证舌麻常见。临床不可不辨。
　　
3.3 定病位，明脏腑：根据传统对舌面不同部分主不同脏腑的认识，结合某一部位舌觉改变为主来推测病在何脏何腑，在临床上具有一定的参考价值。如舌尖主上焦心肺，见舌尖红赤灼痛，可知为心火上炎或上焦风热所致，病位在上焦，病变在心肺两脏。其余类推。临床上，常见不同脏腑病变表现出各自不同的异常味觉。如味臭为肺胃实热居多；味淡为脾胃虚寒，又主脾胃伤寒；舌甘为脾热；舌苦为胆热，又主心火；味酸为肝经郁火，口辛为肺热，口咸为肾水上逆，李时珍认为“咸是脾湿”，可谓别出心裁。
　　
3.4 测气血，估津液：观舌质以知气血之盛衰，察舌苔以判津液之存亡，此在临床上固然重要。但辨舌觉同样能知气血津液的正常与否。如《脾胃论》中提到的“口不知味”，“乃阴阳气血俱不足”；李时珍认为“舌麻是血虚”，血虚舌失所养所致。但无论什么原因，只要营血不能上荣于舌，舌便会产生麻木的异常感觉。临床上常见的舌麻时作时止，多为心血虚的表现，而舌麻冷滑腻感又可见于寒凝所致的气血运行不畅；舌面燥痒多血热，“诸痛痒疮皆属于心”，盖心主血脉，血行脉中，热微则痒，热甚则痛，舌面痒痛其根本还是心火炽盛，心火旺则血热之故。又如气滞血瘀则舌味苦而带涩；津液不足则舌糙，辨味功能下降。审诸临床，对诊治实有裨益。
　　
3.5 立治则，议用药：通过上述诸方面的分析、综合、概括，使诊断明了，辨证正确之后，相应的治则随之而确定。虚则补之，实则泄之，热则寒之，寒则热之，处方用药便会有的放矢，恰到好处。如舌麻，心血虚者，根据《内经》“营气虚则不仁”的理论，用温补营血的法则，选用四物汤、当归补血汤之属；若为寒凝经脉、血运不畅而致者，则又当温经散寒立法，选用当归四逆汤。《内经》对脾瘅口甘，治之以兰。兰即佩兰，气味辛平芳香，能醒脾化湿，清暑辟浊，临床用适量佩兰蒸水代茶，治口甘苔腻久久不除者确有良效，若与藿香正气散或平胃散合用，其效更著。临床上见味咸属肾虚不固为多，常用治肾着手，阴虚者六味之属，阳虚者八味可参。
　　
3.6 判预后：一般来说，在疾病过程中，舌觉无明显改变，舌觉灵敏者为顺；反之，若冷热不知，五味不辨，反应迟钝，甚则麻木不仁者为逆。通过舌觉异常来判预后，古人亦有论述，如李时珍认为“木强”(肝经风痰湿热)所致的舌胀，其症状特点是“肿胀塞口”，预后是“不治杀人”。
　　
4 病案举例
　　
毛某某，女，31岁，孕7月，双胎。感口中不适，食不知味，五味不辨半月，近3天又增感冒，鼻塞流涕。观其舌面布满粗大的增生之舌乳头，犹如乒乓球板之糙面，咽喉部亦红肿。辨证为肺胃有热。治拟清热生津，和胃安胎。方用：桑白皮、南沙参、黄芩、炒白术各12g，苏梗、制半夏、藿香、菊花各10g，陈皮、砂仁(后下)各6g，芦根20g，甘草5g，桔梗9g，生地15g。水煎服，每日1剂。银黄颗粒(杭州回音必集团生产)，每次2袋，每日2次。连续治疗5天。药后诸症悉除，检查其舌面已如常。
　　
综上所述，辨舌觉在临床上是具有一定的参考价值的，应当予以重视，使中医舌诊更加系统、全面。但必须认识到，由于个体差异，自然环境不同，病因复杂多变，不同患者所表现的舌觉异常亦各自有其特点，有与病机无关，甚至相反的，亦有表现相同而反映的实质不同，如同为口苦，可为脾胃湿热熏蒸；可为肝胆湿热郁滞，胆汁外泄上溢；可为少阳枢机不利，胆热上蒸；可为下焦湿热未清上泛所致等等。因此，片面地强调舌觉而忽视了其它诊断手段是不行的。为了辨证精确，必须四诊合参，正如《内经》所云：“上工欲会其全，非备四诊不可。”

－－－－－－－－－－－一般是这样，但实践中不完全是