某男，67岁
患者体型中等，肌肉偏松，面带浮红。
初诊：2008-09-16 。 痰中带血8个月，每隔7-8日发作。2008年2月29日到3月8日住院治疗，查有
肺炎，气管镜检查提示有出血点，
肺结核痰检阴性，同时排除肿瘤。后至省人民医院检查，诊断未明。从4月份到8月份又两次住院治疗，也曾求诊数名中医治疗。
刻下：无不适感觉。大便偶尔干结，脚底皮肤开裂，无
痔疮，口渴不明显。舌暗胖，有齿痕。脉弦，70次/分。
西医诊断：
糖尿病、冠心病、
脂肪肝、白内障。
处方：【1】
复诊：2008-09-23 。服药5剂，诊当日咯
吐血痰3次，色比前淡，而前7日未作。原有脚背麻，现好转。大
便秘，便时屏气。
处方，原方。
患者一直服用本方，发作间隔变为1个月，颜色也明显变淡。
（本例诊断至今未明，服用上药取得一定效果。请大家根据现有信息深入讨论，分析可能的原因，并谈谈您的治疗思路及下一步用药设想)
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纵观本案属虚实夹杂之证，三黄寒凉泻心恐所不宜，化瘀补虚又恐桂之动血。不防先用张锡纯补络补管（
龙骨30
牡蛎30
山萸肉30
三七粉6)待痰中无血后，再做黄芪五物+
桂枝茯苓丸调治。
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咳血是由肺胃气逆造成的。结合体质，中气不旺。可采用千金方中的经方
竹茹??生
地黄??
人参??
白芍??
半夏??桂枝??茯苓??
阿胶??
甘草竹茹是一味既可降胃逆又可止血的药，故为君药。白芍、半夏双降少阳阳明，桂枝、茯苓升达肝脾，人参、甘草培土，
生地黄、阿胶是传统的
血证药物。
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“病因考虑炎症为主，故从主诉的痰中带血可考虑小柴胡加玄参、地黄、麦冬；从体质考虑可用五苓散系列，故选方为柴苓汤加玄参、麦冬、熟地黄。”
请教薛师姐，选方的具体思路是什么？
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咳血是由肺胃气逆造成的。结合体质，中气不旺。可采用千金方中的经方
竹茹 生地黄 人参 白芍 半夏 桂枝 茯苓 阿胶 甘草
此方不错
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半夏，
杏仁，
贝母之类都可考虑，茯苓
白术之利水也可选用，面有浮红，舌色暗胖，
姜桂附椒也可选用，止血可用柏炭。
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一、????对于疑难病症，现代医学检查手段很滑稽和尴尬！时常不能确诊疾病，但确确实实能排除一些疾病！
二、????从咯血的最常见病因看，肺结核、支扩、肺部肿瘤、
二尖瓣狭窄、慢支以及血液疾病经多次住院及相关检查基本已经排除了.
三、????“糖尿病、冠心病、脂肪肝、白内障”这四种疾病中，最基本、最关键、最主要的疾病是糖尿病，可以把糖尿病看作是基础病变！糖尿病通常引起内分泌-代谢紊乱，心血管、微细血管以及神经的倂发损害。因此，该例患者的治疗应着重糖尿病的控制！
四、????“住院治疗，查有肺炎”---这个肺炎不是普通的肺部感染！是在糖尿病的基础上继发的感染！即中医所谓的“久败疮”，久不收口呀（黄芪为首选药---黄芪药证)，故反复发作！
五、????综上所述，该病例的痰血原因，考虑为糖尿病倂发肺部微细血管的损害及继发感染所致；
六、????据楼主提供的现有中医诊疗信息看，倾向于黄芪桂枝五物汤体质；脚底皮肤开裂，舌暗胖、有齿痕---提示较长期的血液循环欠佳并有水液的停滞，当然这也演变成为了该患者的病理体质状态的一部分。黄老师常用四味健步汤治疗糖尿病足溃疡，故此病例可考虑用黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸加酒大黄，还可以加三七粉、
白芨。或疑血证活血有误，其实就好比溪流中有巨石激浪，故当清理溪道、排石即浪可平！
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黄芪体质
曾有肺炎，现咳血且反复发作，病后劳复。
久病，脚底皮肤开裂，舌暗，有瘀
咳血，面浮红，便干，提示有微热在胸膈，无寒象。
糖尿病是基础，但主症还是咳血，
治法宜先清热止血补虚排痰给邪出路，后化瘀补气血。
枳实栀子豉汤合排痰散
枳壳15黑栀子15
香豉15白芍20
桔梗12阿胶15
仙鹤草30
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16楼、17楼意见都蛮不错的，这里有点难。
小荣哥的比喻分析很好，17楼的分阶段治疗，暂时从清热化痰止血之法治疗目前的主要矛盾，然后在针对糖尿病气虚夹淤给予调理体质，这样分阶段治疗也蛮有道理的，按小荣哥的意思，
消渴病久，病久血瘀，血病及水，淤热内结，乃是本病发生发展之根由。
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???? 对于疑难病例，主要是因为疾病症状的不典型造成，这就要求临床医生对诊断与鉴别诊断方面作出深刻的探讨。
???? 就痰中带血这个症状来说，主要有以下几点：
1、要明确来源，如鼻咽、支气管、肺泡...
2、感染性疾病，肿瘤性疾病，
血管炎性疾病、心血管疾病...
??????对于很多疑难病例，主要认真地分析病史和完善各项检查，大多数还是可以明确诊断。
就本例患者，虽然说排除了结核、肿瘤，但不能就
盲目相信，而忽视这类疾病的检查，患者为老年男性，患有糖尿病，这两类疾病是高发人群。如肺结核，还需要考虑支气管内膜结核，有时还需要多次活检，痰找抗酸杆菌、Tb-dot的阳性率都是很低的。同时，
鼻咽癌也不能忽视，往往首发症状也是痰中带血。血管炎，比如
韦格纳肉芽肿（Wegener'sgranulomatosis，WG)、显微镜下多血管炎 (MPA)等亦要考虑。
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患者体质不支持“伏热体质”，因此传统的止血剂如
黄连解毒汤、
犀角地黄汤不考虑使用。
患者体型中等，肌肉偏松，面带浮红，皮肤开裂，口渴不明显，大便干结，舌暗胖，有齿痕。伴有代谢综合征和心血管疾病。
从上面来看，颇符合桂枝茯苓丸方证，方中
丹皮、芍药都有止血的作用。
处方：桂枝茯苓丸加制大黄
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引用第16楼李小荣于2009-03-28 10:44发表的 :
一、????对于疑难病症，现代医学检查手段很滑稽和尴尬！时常不能确诊疾病，但确确实实能排除一些疾病！
二、????从咯血的最常见病因看，肺结核、支扩、肺部肿瘤、二尖瓣狭窄、慢支以及血液疾病经多次住院及相关检查基本已经排除了.
三、????“糖尿病、冠心病、脂肪肝、白内障”这四种疾病中，最基本、最关键、最主要的疾病是糖尿病，可以把糖尿病看作是基础病变！糖尿病通常引起内分泌-代谢紊乱，心血管、微细血管以及神经的倂发损害。因此，该例患者的治疗应着重糖尿病的控制！
四、????“住院治疗，查有肺炎”---这个肺炎不是普通的肺部感染！是在糖尿病的基础上继发的感染！即中医所谓的“久败疮”，久不收口呀（黄芪为首选药---黄芪药证)，故反复发作！
五、????综上所述，该病例的痰血原因，考虑为糖尿病倂发肺部微细血管的损害及继发感染所致；
.......
通过小荣兄这样一分析，小弟觉得很有道理！故我同意小荣兄的意见！
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小荣言之有理，但血是从痰中而出，病位在肺这也是不用置疑的，我还是认为有表未解，加上糖尿病的基础病变有阴虚燥热，再加上有脂肪肝，故选用了柴苓汤加用了滋阴止血药。血止后可用黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸。
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小荣兄分析的有理，但我觉得大柴胡合桂枝茯苓丸更为合拍。
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”口渴不明显。舌暗胖，有齿痕，大便秘”以及在其他症状来看
是有有血液的运行失调和由此引发的水液停留的表现，个人认为可以用
当归芍药散和桂枝茯苓丸加减：当归9克 白芍18克 茯苓12克 白术12克
泽泻12克
川芎9克 桂枝9
桃仁12 丹皮9 酒大黄12山 栀子 6
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有些所谓肺炎，其实就是肿瘤，只不知此人的“肺炎”在影像上是何表现。
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小荣和zillion分析得很有道理。
本病人应该是黄芪体质，我觉得可用黄芪桂枝五物汤合四味健步汤，四味健步汤针对脚开裂，便秘可重用
赤芍，
石斛－－－－－－－－－－－--------
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引用第1楼李小荣于2009-03-27 12:01发表的 :
黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸加酒大黄。
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引用第27楼gqdxk于2009-03-30 22:17发表的 :
有些所谓肺炎，其实就是肿瘤，只不知此人的“肺炎”在影像上是何表现。
我岳父糖尿病曾有此症，自诊
肺癌，吓自已够呛。
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舌暗胖，有齿痕 乃阳虚??
脾阳虚??
脾不统血??
大便秘，便时屏气。??肺气不宣??肺与大肠相表里??故肺气不宣??大便不通
患者体型中等，肌肉偏松，面带浮红。??有点像尊荣人体质
看起来??黄芪体质比较像
无任何热像?? 出血是因为??阳虚?? 所以治则是温阳摄血?? 还要宣通肺气????脉弦乃里气不通??还要行气?? 大便不通不必攻下 可以润下
处方??
干姜12??????
附子30?????? 桂枝12????????
麻黄15?
黄芪25????
炙甘草12????白芍30????????柴胡12??
枳实12????
厚朴15 ???????
肉苁蓉15????
麻子仁12
???????????????????????????????????????????????????????? 水煎服????????三剂
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黄师处方，敬请参考：
肉桂10 茯苓12 丹皮12 赤芍12
桃仁12 怀
牛膝20 制大黄6 石斛20
丹参12
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面红，足干，舌暗考虑桂枝茯苓。
糖尿病，足麻考虑健步饮。
走一步，看一步，是一个不错的选择。
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