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黄煌教授临证病案:20090012莫名的痰中带血案
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
某男,67岁
患者体型中等,肌肉偏松,面带浮红。
初诊:2008-09-16 。 痰中带血8个月,每隔7-8日发作。2008年2月29日到3月8日住院治疗,查有肺炎,气管镜检查提示有出血点,肺结核痰检阴性,同时排除肿瘤。后至省人民医院检查,诊断未明。从4月份到8月份又两次住院治疗,也曾求诊数名中医治疗。
刻下:无不适感觉。大便偶尔干结,脚底皮肤开裂,无疮,口渴不明显。舌暗胖,有齿痕。脉弦,70次/分。
西医诊断:糖尿病、冠心病、脂肪肝、白内障。
处方:【1】
复诊:2008-09-23 。服药5剂,诊当日咯吐血痰3次,色比前淡,而前7日未作。原有脚背麻,现好转。大便秘,便时屏气。
处方,原方。
患者一直服用本方,发作间隔变为1个月,颜色也明显变淡。

(本例诊断至今未明,服用上药取得一定效果。请大家根据现有信息深入讨论,分析可能的原因,并谈谈您的治疗思路及下一步用药设想)

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黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸加酒大黄

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当归芍药散加肉桂

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纵观本案属虚实夹杂之证,三黄寒凉泻心恐所不宜,化瘀补虚又恐桂之动血。不防先用张锡纯补络补管(龙骨30 牡蛎30山萸肉30三七粉6)待痰中无血后,再做黄芪五物+桂枝茯苓丸调治。

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再就是需要做个肺部CT是不是有支气管扩张啊?

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1桂枝茯苓丸加酒大黄后用温经汤

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咳血是由肺胃气逆造成的。结合体质,中气不旺。可采用千金方中的经方
竹茹??生地黄??人参??白芍??半夏??桂枝??茯苓??阿胶??甘草
竹茹是一味既可降胃逆又可止血的药,故为君药。白芍、半夏双降少阳阳明,桂枝、茯苓升达肝脾,人参、甘草培土,生地黄、阿胶是传统的血证药物。

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桂枝茯苓丸合三黄汤

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桂枝茯苓丸合黄芪桂枝五物汤

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病因考虑炎症为主,故从主诉的痰中带血可考虑小柴胡玄参、地黄、麦冬;从体质考虑可用五苓散系列,故选方为柴苓汤加玄参、麦冬、熟地黄。

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“病因考虑炎症为主,故从主诉的痰中带血可考虑小柴胡加玄参、地黄、麦冬;从体质考虑可用五苓散系列,故选方为柴苓汤加玄参、麦冬、熟地黄。”
请教薛师姐,选方的具体思路是什么?

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黄连阿胶汤加生地,山萸肉

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咳血是由肺胃气逆造成的。结合体质,中气不旺。可采用千金方中的经方
竹茹  生地黄  人参  白芍  半夏  桂枝  茯苓  阿胶  甘草
此方不错

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五苓散合桂枝茯苓丸合四味健步汤加生地可以考虑。
[ 此帖被王晓军在2009-03-28 00:26重新编辑 www.med126.com/wszg/]

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桂枝茯苓丸合四味健步汤.

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半夏,杏仁贝母之类都可考虑,茯苓白术之利水也可选用,面有浮红,舌色暗胖,桂附椒也可选用,止血可用柏炭。
[ 此帖被辽东狂生在2009-03-28 10:48重新编辑 www.med126.com/rencai/]

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一、????对于疑难病症,现代医学检查手段很滑稽和尴尬!时常不能确诊疾病,但确确实实能排除一些疾病!
二、????从咯血的最常见病因看,肺结核、支扩、肺部肿瘤、二尖瓣狭窄、慢支以及血液疾病经多次住院及相关检查基本已经排除了.
三、????“糖尿病、冠心病、脂肪肝、白内障”这四种疾病中,最基本、最关键、最主要的疾病是糖尿病,可以把糖尿病看作是基础病变!糖尿病通常引起内分泌-代谢紊乱,心血管、微细血管以及神经的倂发损害。因此,该例患者的治疗应着重糖尿病的控制!
四、????“住院治疗,查有肺炎”---这个肺炎不是普通的肺部感染!是在糖尿病的基础上继发的感染!即中医所谓的“久败疮”,久不收口呀(黄芪为首选药---黄芪药证),故反复发作!
五、????综上所述,该病例的痰血原因,考虑为糖尿病倂发肺部微细血管的损害及继发感染所致;
六、????据楼主提供的现有中医诊疗信息看,倾向于黄芪桂枝五物汤体质;脚底皮肤开裂,舌暗胖、有齿痕---提示较长期的血液循环欠佳并有水液的停滞,当然这也演变成为了该患者的病理体质状态的一部分。黄老师常用四味健步汤治疗糖尿病足溃疡,故此病例可考虑用黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸加酒大黄,还可以加三七粉、白芨。或疑血证活血有误,其实就好比溪流中有巨石激浪,故当清理溪道、排石即浪可平!

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黄芪体质
曾有肺炎,现咳血且反复发作,病后劳复。
久病,脚底皮肤开裂,舌暗,有瘀
咳血,面浮红,便干,提示有微热在胸膈,无寒象。
糖尿病是基础,但主症还是咳血,
治法宜先清热止血补虚排痰给邪出路,后化瘀补气血。
枳实栀子豉汤合排痰散
枳壳15黑栀子15香豉15白芍20桔梗12阿胶15仙鹤草30

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16楼、17楼意见都蛮不错的,这里有点难。
小荣哥的比喻分析很好,17楼的分阶段治疗,暂时从清热化痰止血之法治疗目前的主要矛盾,然后在针对糖尿病气虚夹淤给予调理体质,这样分阶段治疗也蛮有道理的,按小荣哥的意思,消渴病久,病久血瘀,血病及水,淤热内结,乃是本病发生发展之根由。

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温经汤+仙鹤草

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???? 对于疑难病例,主要是因为疾病症状的不典型造成,这就要求临床医生对诊断与鉴别诊断方面作出深刻的探讨。
???? 就痰中带血这个症状来说,主要有以下几点:
1、要明确来源,如鼻咽、支气管、肺泡...
2、感染性疾病,肿瘤性疾病,血管炎性疾病、心血管疾病...

??????对于很多疑难病例,主要认真地分析病史和完善各项检查,大多数还是可以明确诊断。
   就本例患者,虽然说排除了结核、肿瘤,但不能就目相信,而忽视这类疾病的检查,患者为老年男性,患有糖尿病,这两类疾病是高发人群。如肺结核,还需要考虑支气管内膜结核,有时还需要多次活检,痰找抗酸杆菌、Tb-dot的阳性率都是很低的。同时,鼻咽癌也不能忽视,往往首发症状也是痰中带血。血管炎,比如韦格纳肉芽肿(Wegener'sgranulomatosis,WG)、显微镜下多血管炎 (MPA)等亦要考虑。

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  患者体质不支持“伏热体质”,因此传统的止血剂如黄连解毒汤犀角地黄汤不考虑使用。
   患者体型中等,肌肉偏松,面带浮红,皮肤开裂,口渴不明显,大便干结,舌暗胖,有齿痕。伴有代谢综合征和心血管疾病。
   从上面来看,颇符合桂枝茯苓丸方证,方中丹皮、芍药都有止血的作用。
   处方:桂枝茯苓丸加制大黄

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引用第16楼李小荣于2009-03-28 10:44发表的  :
一、????对于疑难病症,现代医学检查手段很滑稽和尴尬!时常不能确诊疾病,但确确实实能排除一些疾病!
二、????从咯血的最常见病因看,肺结核、支扩、肺部肿瘤、二尖瓣狭窄、慢支以及血液疾病经多次住院及相关检查基本已经排除了.
三、????“糖尿病、冠心病、脂肪肝、白内障”这四种疾病中,最基本、最关键、最主要的疾病是糖尿病,可以把糖尿病看作是基础病变!糖尿病通常引起内分泌-代谢紊乱,心血管、微细血管以及神经的倂发损害。因此,该例患者的治疗应着重糖尿病的控制!
四、????“住院治疗,查有肺炎”---这个肺炎不是普通的肺部感染!是在糖尿病的基础上继发的感染!即中医所谓的“久败疮”,久不收口呀(黄芪为首选药---黄芪药证),故反复发作!
五、????综上所述,该病例的痰血原因,考虑为糖尿病倂发肺部微细血管的损害及继发感染所致;
.......

通过小荣兄这样一分析,小弟觉得很有道理!故我同意小荣兄的意见!

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小荣言之有理,但血是从痰中而出,病位在肺这也是不用置疑的,我还是认为有表未解,加上糖尿病的基础病变有阴虚燥热,再加上有脂肪肝,故选用了柴苓汤加用了滋阴止血药。血止后可用黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸。

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桂枝茯苓丸加大黄方!

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小荣兄分析的有理,但我觉得大柴胡合桂枝茯苓丸更为合拍。

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”口渴不明显。舌暗胖,有齿痕,大便秘”以及在其他症状来看
是有有血液的运行失调和由此引发的水液停留的表现,个人认为可以用当归芍药散和桂枝茯苓丸加减:当归9克 白芍18克 茯苓12克 白术12克 泽泻12克 川芎9克 桂枝9   仁12 丹皮9 酒大黄12山 栀子 6 

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有些所谓肺炎,其实就是肿瘤,只不知此人的“肺炎”在影像上是何表现。

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小荣和zillion分析得很有道理。
本病人应该是黄芪体质,我觉得可用黄芪桂枝五物汤合四味健步汤,四味健步汤针对脚开裂,便秘可重用赤芍石斛

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同意楼上

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引用第1楼李小荣于2009-03-27 12:01发表的  :
黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸加酒大黄。

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引用第27楼gqdxk于2009-03-30 22:17发表的  :
有些所谓肺炎,其实就是肿瘤,只不知此人的“肺炎”在影像上是何表现。

我岳父糖尿病曾有此症,自诊肺癌,吓自已够呛。

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五芩散合桂枝茯苓丸

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舌暗胖,有齿痕 乃阳虚?? 脾阳虚??脾不统血??
大便秘,便时屏气。??肺气不宣??肺与大肠相表里??故肺气不宣??大便不通
患者体型中等,肌肉偏松,面带浮红。??有点像尊荣人体质

看起来??黄芪体质比较像
无任何热像?? 出血是因为??阳虚?? 所以治则是温阳摄血?? 还要宣通肺气????脉弦乃里气不通??还要行气?? 大便不通不必攻下 可以润下

处方??

干姜12??????附子30?????? 桂枝12????????麻黄15?
黄芪25???? 炙甘草12????白芍30????????柴胡12??
枳实12???? 厚朴15 ???????苁蓉15????麻子仁12


???????????????????????????????????????????????????????? 水煎服????????三剂
[ 此帖被温阳祛湿在2009-04-01 23:24重新编辑 www.med126.com]

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黄师处方,敬请参考:
肉桂10  茯苓12  丹皮12  赤芍12 桃仁12  怀牛膝20  制大黄6  石斛20  丹参12

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脉弦也可主瘀。

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桂枝茯苓丸合当归芍药散加制大黄、牛膝

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面红,足干,舌暗考虑桂枝茯苓。
糖尿病,足麻考虑健步饮。
走一步,看一步,是一个不错的选择。

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真不错的,还是学习了,呵呵
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