结节性红斑案

患者，伍某，女性，35岁， 2011年3月底，患者在无明显诱因下出现发热，体温最高：39℃，双下肢散在红斑硬结，直径1-2cm，以伸侧为主，有压痛及肤温增高，并伴有明显关节疼痛。4月2日我市某三甲医院住院，查血常规：NE：76.3%。胸片：右肺中叶感染。CRP：40mg/L，ESR：51mm/L，RP、ASO、狼疮四型、类风湿四型、ANCA四型均为阴性。诊断为：1.结节性红斑，2.右肺中叶感染。予抗感染治疗，并使用激素，治疗后体温明显下降，4月12日停用激素，出院。

其父母曾因复发性口腔溃疡请黄仕沛老师诊治，以甘草泻心汤治疗，皆愈。故4月15日前来就诊，希望中药治疗。当时仍有低热，咳嗽，痰稠，双下肢散在暗红色的斑块硬结，疼痛不可触摸，伴关节疼痛，黄师认为此“诸肢节疼痛”之证，当予桂枝芍药知母汤合木防已汤。重用赤芍缓急止痛，并以苡仁、石膏，清蕴热、止痹痛，处方如下：

桂枝15g  赤芍60g  知母20g  麻黄15g（先)

白术30g  防己24g  防风15g  附子12g

甘草30g  苡仁90g  石膏90g

四剂。4月19日复诊，已无发热，咳嗽减少，红斑结节疼痛有所减轻，但难以入睡。症状减轻，原方是有效的，但睡眠差，恐怕以患者体质，难以耐受大量麻黄的中枢兴奋作用，故不能成寐，守原方，麻黄减至12g，桂枝加至20g，附子增至25g。处方如下：

桂枝20g  赤芍30g  知母20g  麻黄15g（先)

白术30g  防己24g  防风20g  附子25g

甘草30g  苡仁60g  石膏120g

继续守方治疗，患者已无发热，结节红斑逐步消退，压之尚余轻痛。后因患者无明显心悸、失眠等反应，麻黄最大加至18g。5月20日复诊，结节、疼痛已微，仍遗留褐色斑块，原方去苡仁，加桃仁、丹皮，处方如下:

桂枝20g  赤芍60g  麻黄15g（先)甘草30g

白术30g  防己30g  防风15g  附子15g

苡仁60g  石膏60g  桃仁15g  丹皮15g

5月24日复诊，仍有颈前区硬结，并见淡褐色斑块，

桂枝20g  赤芍45g  麻黄15g（先)当归24g

白术30g  防己24g  防风15g 白芍30g

石膏60g  桃仁15g  丹皮15g


按：《金匮要略》治风湿相搏之桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤。称之为风湿三方，更有麻杏苡甘汤、麻黄加术等方各有侧重。而桂枝芍药知母汤又是诸方之综合化裁而成。方中有芍药知母能清蕴热又可制燥，使久服而能任药。今用赤芍更能凉血散血。故魏念庭曰 ：＂此方乃通治风寒湿邪之法，非专为瘦人而设也。＂
  临床运用此方，吾师喜与木防已汤合用。按木防已汤出自痰饮篇：＂膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐之，下之不愈，木防已汤主之。＂此方原治支饮。吴鞠通却常去人参以之治痹。《温病条辨》有加减木防已汤。《吴鞠通医案》痹门共十五案，其中用本方竟占六案。其他如痰饮门、寒湿门、中风门等皆有用之。均去人参而重用石膏。如《痰饮门?赵案》，吴氏谓：＂石膏少用万不见效。＂此案＂前后共用石膏百斤之多。＂吴氏治痹是活用了仲景此方。
  黄师用木防已汤合桂枝芍药知母汤也取防已利湿而清热，与石膏配合知母、芍药更能清内郁之热，制温药之燥也。
  金匮木防已汤应是仲景用石膏最重的一首方。仲景用石膏：白虎汤是一斤，麻杏石甘汤是半斤，大青龙汤是如鸡子大一枚。鸡蛋大一枚石膏约45克，小的也不少于30克，如果十二枚大约是360克~540克。按一两即15.6克计，白虎汤不过是250克。由于用量太重而又不好理解，故有些版本是三枚。而有些注家如清代莫枚士的「经方例释」说：凡云如鸡子者，皆谓如鸡子黄也.......此方石膏太多，恐大十二枚为＂黄＂大十二枚。＂黄师觉不然也，查仲景用＂黄＂必写鸡子黄，表达其量时如猪膏发煎用乱发如鸡子大三枚。排脓散则曰：＂取鸡子黄一枚，以药散与鸡子黄相等揉和令相得。＂而用石膏时则用鸡子大来表达其量的如大青龙汤等。而确用弹丸大者自直书弹丸大以比喻，如薯蓣丸之：＂炼蜜和丸如弹子大。＂竹皮大丸：＂用枣肉和丸如弹子大＂等。故仲景写鸡子大、鸡子黄大、弹子大是不会混淆而各有所指的。那么本方用石膏十二枚如鸡子大，确实是较重，仲景应是自有其用意的。故吴鞠通用本方时其用量也较大。而本案也用至120克。

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hao!

好医案，学习了

不知道次案，柴胡桂枝汤是否有效。

    

顶，再顶！

请教小吹，麻黄先煎是怎样煎？用不用去上沫？因为煎药是都是要把中药泡在水中20～30分钟，然后再加热煎，是不是分开浸泡？

麻黄先煎20分钟，新鲜麻黄有上沫，旧的可能没有，要去上沫。先煎药物肯定要分开泡

该患再加金黄散外敷可增强效果。

  

能拜倒在黄师门下当弟子，师兄好羡慕你这份荣耀啊。

对处方用量，实在不敢恭维……