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皮外五官与经方:烟酸缺乏病
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来源:广西中医药大学一附院欧柏生白癜风网易博客

一般情况:农某,男,51岁,工人,广西南宁人。

主诉:颈、胸、肩背、四肢起皮疹伴灼热瘙痒3月于2012年7月7日来我科就诊。

现病史:3月前,患者因妻子车祸去世后,整日闷闷不乐,成天饮酒,几乎不吃饭菜,不与家人交流,不久出现解水样便,在社区医院输液(药物不详)后好转,但不久后又出现腹泻,且日渐消瘦,并且颈、胸、肩背、四肢出现红斑,晒太阳后加重,伴灼热瘙痒,在某医院皮肤科诊断为“湿疹”,予以口服“氯雷他定片”,外用“地奈德乳膏”等药物治疗无效,皮疹渐扩散,变成暗红斑,干燥性结痂,双足部糜烂,类似烫伤样皮疹,尤以肩背和双上肢皮疹为重,口角轻度糜烂。故来我院皮肤科就诊。发病以来,患者记忆力减退,困倦乏力,嗜睡,纳差,走路不稳,偶有胸闷,病中无畏寒发热,无咳嗽,无恶心呕吐,无胸闷等症。

既往史:既往嗜酒15年,每天饮酒400克以上,家族无类似病史,无传染病史,无系统性疾病,无食物和药物过敏史。

体格检查:体温(T)36.8℃,脉搏(P)65/min,呼吸(R)20/min,血压(BP)120/70mmHg,形体消瘦,精神不振,表情淡漠,反应迟钝,回答基本切题,心肺未见异常,腹软无压痛,肝脾未触及,站立行走不稳,生理反射存在,病理反射未引出。舌红暗,苔少,脉沉缓。

皮肤科检查:颈、胸、肩背、四肢暗红斑,干燥性结痂,双足部糜烂,类似烫伤样皮疹,尤以肩背和双上肢皮疹为重,口角轻度糜烂。

实验室检查:三大常规正常,心电图报告:正常心电图,肝肾功能、血糖、甲状腺功能和电解质报告正常,B超:肝胆脾肾胰未见异常。胸部正侧位片:心肺未见异常。

分析:本病例有如下特点:51岁男性,平素嗜酒,妻子车祸后只饮酒,几乎不吃饭菜;颈、胸、肩背、四肢暗红斑,干燥性结痂,双足部糜烂,类似烫伤样皮疹,尤以肩背和双上肢皮疹为重,口角轻度糜烂;伴有腹泻,解水样便,精神不振,表情淡漠,反应迟钝;实验室各项检查无异常;无家族史,无遗传史;无外伤史。

目前患者的主要问题是:颈、胸、肩背、四肢烫伤样皮疹,日晒后加重。伴纳差,腹泻,嗜睡,精神不振,表情淡漠,记忆力减退,反应迟钝,走路不稳,偶有胸闷。

本病的诊断思考线索:患者嗜酒,不吃饭菜,暴露部位烫伤样皮疹,伴腹泻,嗜睡、精神不振,表情淡漠,记忆力减退,反应迟钝,走路不稳,偶有胸闷。所以首先考虑为烟酸缺乏病。

诊断依据:患者的临床特点。虽然医院没有开展血清烟酸水平的检测,但是结合临床符合烟酸缺乏病的诊断。

本病应于日光性皮炎红斑狼疮和迟发性皮肤卟啉病相鉴别。

日光性皮炎  是由于强烈日光照射局部出现的急性光毒性皮炎,日晒部位出现边界清楚的红斑、水疱、水肿等皮疹,自觉灼热疼痛。与烟酸缺乏病容易鉴别。

红斑狼疮   面部常有蝴蝶斑,可出现发热、关节痛等症状,也可出现肾、心、肺及神经、精神症状,组织病理常有基底细胞液化变性,免疫学检查常有ANA、ENA、C3、C4等异常。

迟发性皮肤卟啉病  既是一种遗传性疾病又是一种获得性疾病。临床以光敏性皮炎,面部多毛,皮肤瘢痕、粗糙、增厚和色素改变为特征,尿中有大量尿卟啉。

诊断:烟酸缺乏病

症候分析:本患者形体消瘦,全身皮肤干燥,局部糜烂渗出,伴有伴腹泻,精神不振,表情淡漠,反应迟钝。舌红暗,苔少,脉沉缓。中医辨证为气血亏虚型,符合《伤寒杂病论》薯蓣丸证。患者病后身体羸瘦、体质虚损,急需顾护正气、强壮体质。薯蓣丸善能补虚理劳,使患者正气渐复,并提高机体抗病力及修复能力。薯蓣丸临床用于治疗“虚劳诸不足,风气百疾”。该方可调理脾胃,对气血两虚、脾肺不足引起的身体瘦弱、精神倦怠、四肢麻木、健忘失眠、面色苍白、倦怠乏力、关节屈伸不利等症颇有疗效。该方用药虽多,但各有功效、互相促进。方中山药健脾胃,培补中气,为方中主药;人参白术茯苓甘草、干红枣可补脾益气温阳;地黄白芍当归川芎麦冬阿胶可养血滋阴;防风白蔹桂枝柴胡可升阳达表;桔梗杏仁可疏利气机;大豆黄卷、神曲可化湿健脾。诸药配伍,共同发挥调理脾胃、益气和营之功效。本方药性平和,不寒不热,既调气血,又益气健脾,实为补虚佳品。

中医内服处方:党参10 g,白术10 g,茯苓10g,甘草5g,当归10g,白芍10 g,川芎5g,熟地10g,山药30g,桂枝10 g,麦冬15g,阿胶 10g,柴胡10g,防风10g,杏仁10g,桔梗5g,神曲10g,干姜10 g,大枣10g。

7付,中药配方颗粒,水冲温服,分两次服。

西医处方:烟酰胺片600mg,qd;复合维生素B片2片,tid;0.1%乳酸吖啶溶液适量,糜烂面冷湿敷,每次15-30分钟,每天2次。

调护:戒酒,多食用富含烟酸的动物肝脏、肉类、牛奶、粗粮、花生、蔬菜和水果等食物,避免日晒,不要搔抓皮疹及热水烫洗,以免感染留疤。

二诊(7月14日) : 患者皮疹明显好转,结痂开始脱落,糜烂面干燥,体重增加,已经戒酒,一日三餐均吃3两米饭,精神和体力明显改善,走路稳健,胸闷消失,眠安,大便成形,舌红、苔少,脉沉缓。治疗方案有效,考虑患者糜烂面明显好转,去掉0.1%乳酸吖啶溶液,其余方案不变,继续巩固治疗。

三诊(7月22日) :患者皮疹全部治愈,留有轻度的色素沉着斑,舌红、苔少,脉沉缓。大小便正常,食欲明显改善,精神较佳,答题正确。嘱托患者健康饮食,戒酒,为巩固疗效继续守方治疗1周。

 讨论:烟酸缺乏病又名糙皮病、维生素PP缺乏病, 典型的表现是皮炎、腹泻和痴呆。但三者同时存在少见。本患者长期嗜酒导致烟酸及前体色氨酸和维生素B6摄入不足, 人体肝脏对烟酸利用不充分,从而出现烟酸缺乏病。由于本病累及多个系统,容易误诊,患者常常到消化内科、皮肤科和神经内科就诊,应引起临床各科医生的注意。西医治疗首选烟酰胺,中医治疗可以按“虚劳”治疗,薯蓣丸具有调理脾胃、益气和营之功效,本方药性平和,不寒不热,既调气血,又益气健脾,实为补虚佳品,不失为治疗烟酸缺乏病的理想选择。本患者根据其生活史、皮疹特点及治疗疗效,诊断烟酸缺乏病无疑。



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