当归四逆汤治疗硬皮病一案
llx,女,2008年12月10日初诊.
因“双手、双足部冷感伴疼痛约一年”来诊，外院诊断为“类风湿关节炎”，在本院其他医生开了风湿四项和血沉检查，患者拿验单过来给我看，风湿四项和血沉未见异常，予以双手正斜位X线检查，也未见异常。十指皮肤增厚，肿胀感，无明显关节肿，无皮下结节，毛孔消失，皮温低，左手指末端呈紫绀，双食指指尖红肿，疼痛。追问病史，患者无明显的关节疼痛，无晨僵。依美国风湿病学院1987年的诊断标准，患者并不符合类风湿关节炎的诊断。雷诺综合症的诊断也不成立。依症状看，硬皮病的诊断似乎更合适。但患者拒绝作进一步检查。
诊断：1、硬皮病？2、食指蜂窝织炎
予中药治疗。患者体型中等，肤色偏黑。诉同时伴畏寒感，舌淡，苔薄白，脉细稍沉。
桂枝10当归10干姜5炙草5大枣15通草5赤芍10鸡血藤20两剂

2008年12月13日二诊，左手手指端发绀已缓解，仍肢冷，但较前稍好转。
桂枝15当归15干姜10炙草10大枣15通草5赤芍10鸡血藤25细辛5吴茱萸5桃仁10三剂。

2008年12月17日三诊。 肢冷较前好转，双食指指尖仍红肿、疼痛
桂枝20当归20干姜15炙草10大枣15通草5鸡血藤25细辛5吴茱萸5桃仁10白芍20川芎15三剂。
另嘱煎中药浸泡双手，桂枝20熟川乌20熟草乌20细辛20红花20鸡血藤50 水煎，浸泡（生川乌、草乌会好些，但药房没有药)

2008年12月20日四诊，肢冷较前进一步好转，双食指指尖仍红肿
桂枝20当归20干姜15炙草10大枣15通草5细辛5吴茱萸5桃仁15赤芍15川芎20北芪30
继续煎中药浸泡双手：（药房川乌已用完，改用附子)桂枝30熟附子30熟草乌20细辛20红花20鸡血藤50 水煎，浸泡

2008年12月24日五诊。双食指、中指指尖皮温偏低，其余部分皮温基本正常。但双食指尖仍红肿疼痛，未能缓解。浸泡中药后，食指有少量黄白色脓液流出。十指皮肤增厚，十指屈伸还是不大灵活，但较前稍有好转。继续原中药治疗，内服、浸泡。考虑食指蜂窝织炎仍未能控制，予以口服抗生素。头孢呋辛酯片250mg Bid，左氧氟沙星片0.2 Bid。三天

2008年12月29日六诊。仍诉双食指尖红肿疼痛，口服抗生素后效果也不理想。请外科会诊。外科医生认为，脓液量少，穿刺效果不佳，还是建议口服抗生素。
处理：口服上方中药，另外予以呋喃西林液浸泡抗炎。两天后，患者来电，因天气冷，双手不敢沾水，因而也不敢用呋喃西林液浸泡。

后患者没再复诊。

思考：患者皮温低，予当归四逆汤治疗是有效的，同时浸泡中药能改善四肢末端血液循环。
患者诉有畏寒感，后服中药后畏寒感减轻，处方上是否加用附子效果更佳。如何处方效果更好些？对于浸泡中药，本人经验不多，后来想想，外用处方加用艾叶可能好些。
   但仍有个问题是，食指蜂窝织炎未能控制，也是患者失去信心而没坚持治疗的原因。
   请教各位师兄、师姐，有何高见？对于本病如何治疗更好些？谢谢！！！

不敢浸泡冷水 那不能留住他让他静滴抗生素吗？  

根据楼主的描述还是要考虑风湿性疾病，应用当归四逆汤加附子是不错的，可考虑合用四逆散也许会好些，挂水是没用的，还有治疗时间是绝对不够的。这应在治疗前与病人沟通中交代清楚的。外用我没经验。

 谢谢薛师姐！
  病情和治疗疗程我曾与病人交待过，但她反复问我是否可以治好，出于自我保护和给以后留有余地，我回答治疗比较麻烦，增厚的皮肤与很难回复以前那样。这样也可能令病人对我的信心不足吧。医患沟通是一门学问，尤其是现在日益尖锐的医患关系环境中，我这方面仍不够。
  至于合用四逆散我还没想过，还要努力学习啊！

是否合用阳和汤疗效更加好一点，仅供参考。

没看到病人，不知道用当归四逆加麻黄附子细辛汤加桂枝茯苓丸怎么样，但要慢慢调理，附子渐渐加到50-80g

引用第5楼wuxuanx于2009-01-07 19:31发表的  :
没看到病人，不知道用当归四逆加麻黄附子细辛汤加桂枝茯苓丸怎么样，但要慢慢调理，附子渐渐加到50-80g

我也考虑过这样组方，麻黄不知该不该加，因为从体质来看似乎不宜，至于桂枝茯苓丸，方中也含有其意，取桃仁，考虑丹皮偏凉而不用

从整体出发，用当归四逆汤是对的。硬皮病我并没有经验，不过我认为外洗方中应加火硝为宜。因当地加工牛、羊皮的离不开火硝。指端的炎症，似为蛇头疔，我有一验方：将蜈蚣一条，雄黄6克研细，装入猪胆囊中，将患指伸入其中，绑定。一夜即愈。

在病人手脚冷时，用在外洗方中加艾叶效果不错。

引用第7楼沙丘沙于2009-01-08 11:21发表的  :
从整体出发，用当归四逆汤是对的。硬皮病我并没有经验，不过我认为外洗方中应加火硝为宜。因当地加工牛、羊皮的离不开火硝。指端的炎症，似为蛇头疔，我有一验方：将蜈蚣一条，雄黄6克研细，装入猪胆囊中，将患指伸入其中，绑定。一夜即愈。

好经验 但是没有猪胆囊怎么办呢 能够改成牛黄研粉 混入上药里 涂抹于手指处吗 沙哥？

因农村的猪苦胆很容易找到，我没考虑代用品的问题。不过，我们当地有用蜂蜡、香油、蜈蚣、雄黄为主配制的验方，其中没有猪苦胆，可参考。

引用第7楼沙丘沙于2009-01-08 11:21发表的  :
从整体出发，用当归四逆汤是对的。硬皮病我并没有经验，不过我认为外洗方中应加火硝为宜。因当地加工牛、羊皮的离不开火硝。指端的炎症，似为蛇头疔，我有一验方：将蜈蚣一条，雄黄6克研细，装入猪胆囊中，将患指伸入其中，绑定。一夜即愈。

谢谢沙兄的经验，但身在城市这些方法反而不易实行，因猪胆的确找不到

内服的细辛量少了点。
支持合四逆散

用原方当归四逆汤可缩短病程

为什么要加四逆散？考虑精神因素么？

是否可以考虑用治用湿的桂枝附子汤，如不达再考虑尝试乌头桂枝汤，据倪海厦所说，最麻烦的类风湿关节炎只能用乌头才能治好

小续命汤