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经方特诊区:张锡纯脉诊发微
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张锡纯脉诊发微
傅文录
 
近代名医张锡纯著《医学衷中参西录》,影响深远。重温该书,体会张氏对脉诊亦多有发微创新,感悟颇深。

 辨外感与内伤

 脉象浮,为外感

 张氏在寒解汤验案中载:一少年,孟夏长途劳役,得温病医治半月不效。张氏诊视,见其两目清白,竟无所见;两手循衣摸床,乱动不休,谵语不省人事,其大便仍每日一两次。诊其脉“浮数,右手之浮尤甚,两尺按之即无。”张氏分析:虽然病势垂危之极,但脉浮表明病仍在太阳,且“右寸浮尤甚”,为将汗之势;其之所以将汗而不汗者,乃人身之有汗,如天地之有雨,应天地阴阳和而后才能有雨,人身亦阴阳和而后才汗。此证因为“尺脉甚弱”,阳升而阴不能应,故而无汗则表证不解。对此,张氏运用大润之剂,峻补真阴(熟地黄玄参阿胶枸杞之类,约重六七两,煎汤一大碗,徐徐温饮下,一日连进两剂),济阴以应阳,即日大汗而愈。此案表明:病人右脉寸浮,虽表证仍在,但内伤正虚已现,故“右寸之浮大甚”,但两尺按之即无,表明两手尺脉均弱甚。未提左脉,表明左寸无浮象。虽有外感太阳表邪未除,但正气虚象毕露。表证汗解,观“非必发汗之药始发汗也”,张氏大补真阴,以阴阳和达表从汗解之妙。

 左脉大于右脉,从外感论治

 张氏记录一验案:周宝和,二十余岁,得温病,医者用药清解之,旬日其热不退。张氏诊其脉“左大于右一倍,”且“按之有力”。张氏分析认为:如果寒温之邪传入阳明,其“脉皆右大于左”,因为右脉阳明属脾胃也,因而认为“阳明之脉在右也”;因此,张氏认为“此证独左大于右,乃温病之变证”也;故从外感论治,方用小剂白虎汤(生石膏用五钱),重加生杭芍两半,煎汤两茶杯顿饮之,须臾小便一次甚多,病若失。

 右脉大于左脉,从内伤论治

 张氏验案:陈某,年四十余,自正月中旬,觉心中发热懒食,延至暮春,其热益甚,常腹疼,时或泄泻,舌苔微黄,其“脉右部弦硬异常,按之甚实”。张氏认为:其“脉象不为洪实而弦硬之象者”,因胃土受侮。亦从肝木之化也;此乃外感伏邪,因春萌动,传入胃腑,久而化热,而肝木复乘时令之旺以侮克胃土所致也。因此,治用滋阴泄热之法,药用生杭芍、山药滑石、玄参各一两,甘草连翘各三钱,煎服一剂,热与腹痛皆愈强半,且“脉象已近和平”,又将芍药、滑石、玄参各减半,又服一剂而痊愈。
 辨肝之虚实

 脉弦而有力,主肝胆火盛

 张氏有一验案为:一人年过四旬,胁下掀疼,大便七八日未行,医者投以大承气汤,大便未通而胁下之疼转甚(张氏注,通而未下者,此乃为实热也),张氏诊其脉“弦而有力”,知其为肝气胆火恣盛也,投以金铃泄肝汤(川楝子乳香没药,三枝、莪术、甘草)加柴胡龙胆草,服后须臾大便下,胁疼顿愈。

 左关主肝

 张氏验案:一妇人,年二十余,因与其夫反目,怒吞鸦片,已经救愈,忽发喘逆,迫促异常,须臾又呼吸停顿,气息全无,约十余呼吸之顷,手足乱动,似有畜积之势,而喘复如故,若是循环不已,势近垂危,延医数人此不知为何病。后张氏为其诊脉,其脉“左关弦硬”,“右寸无力”。静思良久,恍然悟到:“此必怒激肝胆之火,扶下焦冲气上冲胃气”,欲治此证,非一药而兼能升陷降逆不为功,随用桂枝尖四钱,煎汤饮下,须臾气息调和如常。或问:桂枝辛散温通之品,为何有降逆之功?张氏谓:桂枝其花开于中秋,是桂之性原得金气而旺,且味辛属金,故善抑肝木之盛使不横恣,而桂枝之枝形如鹿角,直上无曲,故又善理肝木之郁使之条达也;且其味甘,故又善和脾胃,能使脾气之陷者升,胃气之逆者下降。一疏肝之郁,二平喘之逆,三调气之升降。

 左关微弱为肝虚

 张氏验案:周某,年三十许。当大怒之后,渐觉腿疼,日甚一日,两月之后,卧床不能转侧。医者因其得之恼怒之余,皆有舒肝理气之药,病转加剧。张氏诊其脉,发现“左部微弱异常”(左关脉),且病人自言凡疼痛之处皆热。张氏恍悟出:怒则伤肝,伤肝者,乃伤肝经之气血;气血伤则脉弱随之,故其左部脉象如是也。其腿疼者,肝主疏泄,中藏相火,肝虚不能疏泄,相火即不能逍遥流行于周身,以致郁于经络之间,与气血凝滞而作热作疼,所以热剧之处疼亦剧也。对此张氏重用山萸肉一两,加知母当归丹参、乳香、没药,连服10剂,热消疼止,步履如常。其门生万泽东,治一壮年子,因屡经恼怒之余,腹中常作疼。他医用通气、活血、消食、祛寒之药,皆不效。万泽东诊其“脉左关微弱”,知其系怒久伤肝,肝虚不能疏泄也。随用山萸肉二两,佐以当归、丹参、柏子仁,连服数剂,腹痛遂愈。张氏辨治一少年,其肝脏素有伤损,“左关脉独微弱”,一日忽胁下作疼,张氏单用柏子仁一两,煎汤服之立愈。张氏认为“柏子仁禀金水之气,水能滋木,如统师旅者之厚其饷也;金能镇木,如统师旅者之严其律也,滋之镇之,则肝木得其养兼得其平,将军之官安其职矣。张氏还曾治一女郎,因怒气伤肝经,医者多用理肝之品,至其虚弱,坐时左半身常觉下坠,卧时不能左侧,诊其脉,“左关微弱异常”,知其肝虚,遂重用生黄芪八钱以升补肝气,又佐以当归、山萸肉各数钱,一剂知,数剂痊愈。

 张氏所创镇肝熄风汤治中风证,首辨为“脉弦长有力”,或“上盛下虚”;若“尺脉重按虚者”,加入熟地黄、山萸肉。镇肝熄风汤因其名可知治肝之理,而“脉弦长有力”主肝火上盛,“尺脉重按虚者”为下焦有虚。张氏治刘铁珊将军,其脑中常觉发热,时或眩晕,心中烦躁不宁,“脉象弦长有力,左右皆然”,诊为脑充血证,投以镇肝熄风汤,加地黄一两,连服数剂,脑中不觉热,后减地黄用量,服药旬日,脉象和平。又治一新妇,过门旬余,忽然头痛。他医不效,张氏诊其“脉弦硬而长,左部尤甚”,知其肝胆之火上冲过甚也。遂用镇肝熄风汤。加龙胆草,服两剂头不痛,而“脉象依然有力”,又去龙胆草加地黄,服药数剂,“脉象如常”。从镇肝熄风汤可看出,张氏认为肝脉为弦在左为主,而尺脉弱者则为肝阴之不足,故方中有平肝、镇肝的赭石、龙牡,又有滋阴补肝的板、芍药、玄参、天冬,还有疏肝之麦芽茵陈,可谓是顺从肝之特性,充分体现张氏对肝脉认识与研究至深之理。

 白虎汤证脉象辨

 白虎汤证脉当洪滑

 白虎汤方三见于《伤寒论》。一在太阳篇,其脉浮滑;二在阳明篇,治三阳合病自汗出者;三在厥阴,其脉滑而厥。张氏认为,白虎汤证之脉象当如洪滑无疑,如果其脉为洪滑者,知其为阳明腑实证,投以大剂白虎汤原方,其病必立愈。在石膏解及寒解汤验案中,张氏变通应用白虎汤,其效如神。视其脉象均为洪、滑、数而有力之脉证,张氏辨析白虎汤证在《伤寒论》太阳篇,其“脉浮滑”,知病在表,于是加薄荷,或加连翘、蝉衣(即为寒解汤),服后须臾即可由汗解而愈。

 白虎汤证脉证不一时,方用白虎加人参

 张氏认为,病人若有白虎汤证,但其脉象非“浮滑”而数或弦硬,或洪滑而重按无力者,或虽有力而数逾六至,或年过五旬,或在劳心劳力之余,或其人身形素羸,即便非在汗吐下后,渴而心烦者,当用白虎汤时皆宜加人参。张氏临证多年,治寒温实热用白虎加人参汤,恒多于用白虎汤;凡遇“脉过六至者”,恒用生淮山药一两代方中梗米;若遇阳明实热,又兼下痢者,方中用白芍一两代知母;若妇人产后患寒温实热者,亦以山药代梗米,玄参代知母。临床效验病案不计其数。

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楼主辛苦了,张锡纯先生不凡真知灼见。20年前读过《医学衷中参西录》,记得张先生对弦与紧难以辨别清楚,后来看了徐灵胎的《洄溪脉学》才明了。
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