《伤寒论》第三十条条新议


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  《伤寒论》第三十条原文：问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语。师曰言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆、咽中干、烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热；胫尚薇拘急，重予芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤薇溏，则止其谵语，故知病愈。
   一、文意。问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语。此句是学生问老师的话。此句中，关键要明确的是阳旦证的含义。阳旦是古病名，病机是内伤气和阴，外受风邪和热邪，在外有桂枝汤证，在内有阳热症状，《论》中仲景又将其表述为两阳合并症，有桂枝加黄芩汤证、桂枝加大黄汤证等；于此相对，也有阴旦证，病机是内伤气和阳，外受风和寒，在外有桂枝汤证，在内有阴寒症状，虽然《论》中没有阳经和阴经合并的说法，但详观《伤寒论》却有桂枝加附子汤正、桂枝加人参汤正、桂枝新加汤证等，只要细加留意，便可知晓。由此，也更加说明:外感病是以内伤为基础，内伤不但决定了外感何种病邪，而且还决定了病变所在的经络层面及预后转归。此句全意是——学生问老师：病家的症状像阳旦证，按照治疗阳旦证的方法（或桂枝加黄芩汤，或桂枝加大黄汤等)治疗，病不减轻，反而加重，出现厥逆、咽中干、两胫拘急、谵语症状。细观这些症状可知，病家的病变并不是阳旦证，而是阴旦证，阴旦证当用桂枝汤加温里药（如上列几种汤剂)，医家为庸医，却用了阳旦方剂，这就损坏了内阳。因而“按法治之而增剧”。师曰之后条文为仲景处理庸医误治后局面的过程。从文学角度看，后面的文字写得神采飞扬，足显得仲景高超绝伦的医术。首先，学生的问话深带迷茫；其次，仲景的回答和做法胸有成竹——法度严谨，次序准确。老师回答说：不用怕，病家半夜手足当温，两脚当伸。治疗的结果果真就像老师说的那样。老师为什么能如此准确地做出判断呢？老师解释说：（我给病家诊脉时知道病家)寸口脉浮而大，脉浮说明内伤在气，外感伤风，脉大说明肾脏阳虚；风为阳邪可生微热，阳虚则经脉凝，因此两胫挛急；这种症状有点像桂枝汤证，但不是，它是阴旦证。治疗时，必须要考虑肾阳内伤的情况，因此在桂枝汤中加附子，增强桂枝汤的助阳功能，正气充足了，自然汗出祛邪。附子能助阳温经，之所以要这么做是因为亡阳的缘故。至于厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱，这是太阴脾经受寒，厥阴肝经阴虚，阳明胃经有热造成的。对于脏腑同病的，治疗时应先脏后腹。因此，在先服了桂枝附子汤后，又依次给服了甘草干姜汤、芍药甘草汤、承气汤，这样太阴脾经中的寒邪，厥阴经的阴虚，阳明经的邪热便会逐一消去。因而知半夜阳气还，两足当热；厥阴经阴气复，两脚当伸；阳明经邪热去，谵语止；诸邪皆去，诸脏正气皆复，故病愈。
   二，诊断意。本条是对二十九条的进一步诠释。本条有如下学术意义。其一，所谓历史上外感病的寒温之争本不该发生，因为《论》中阳旦（阳旦者温病也)、阴旦（阴丹者伤寒也)已作了划分，且其治疗法度严谨，次序明确精准，方剂规范精妙。本条就是借案例经纬分明的说明。谁料后世医家未看破玄机，却弄出个温病学派来，不仅未使医学发扬光大，反而更是医学深陷迷离。其二，凡事的发生、发展、结果，都有其内在因素和外在因素，而且内因是主因，外因是次因，内外因经常处在一个动态的发展过程中。这是被宇宙中所有事件证明了的规律。医学也不例外。外感病的内因是内伤：人不内伤不会发生外感病，人有什么样的内伤就会发生什么样的外感病，内伤和六yin是相互依存相互作用的，经常处在一个动态的发展过程中。后世医家未看破玄机，硬杜撰出一个根本不存在的“经传论”。导致得现在的教本也这样讲，许多人瞎跟着起哄，成天讨论这种不存在的东西。其三，外感病的诊断治疗步骤。依据《伤寒论》原理，先分阳旦、阴旦（即今天的伤寒、温病)，再明各病治法：阳旦者凉、清、解，阴旦者温、补、提，次明脏腑同病治法先后：先脏后腹。这些都是仲景在《伤寒论》中一一讲明的，次明祛邪必先疗内（驱赶外邪必须提补内伤，扶正祛邪)。