治少阴病三例 ——兼谈少阴病证治
林鸿津 于2008年9月
我学习中医知识，验之临床已有几年了。今年遇上少阴病三例，确诊后以麻黄附子甘草汤治之，皆收捷效。现将有关情况整理于后，以期与同行探讨。 案例一：患者林鸿津，男，68岁。本人于08年3月初患上怪病，病起初日的中午，感觉身冷欲睡，即午睡一小时多，起床后身感舒适。第二天中午又是身冷欲睡，睡一、二小时后，又感舒适无异常。不料第三日咳嗽骤起，从轻咳到重咳以至剧咳，不过五六小时的时间。伴有咽痛，痰涎奇多，痰清稀多泡沫，满口满口地吐掉，迅即满口满口地生成，可谓生之不绝，吐之不尽。是日夜剧咳不止，不得平卧，半躺半靠在床上，度过难熬的一夜。次日已是体倦力乏语音全哑，语之无声了。 这是我平生遇上的一种怪病，论咳嗽多痰，应属外感之类，但自己的脉象不浮数又不浮紧，不像风寒风热袭表，论咳痰清稀多泡沫，当以寒痰论治，以温药和之，但咽痛又像是肺热或肝胆热之象。我陷入用温药或是用寒药的犹豫之中。 在反复推敲给自己治病的用药时，我想起温州名中医潘德孚先生的《治病的常识》一书中的麻黄附子细辛汤症的故事。故事中的小男孩患“脉细微，但欲寐”的少阴症，病孩的叔公是个西医儿科大夫，认为以肺炎论治，用抗生素治疗是正治，治疗近月却毫无疗效，病孩几乎断命，幸亏其舅舅是中医，将其诊为少阴病并与麻黄附子细辛汤，服药一剂而愈。 对照病孩的病情，他发热而无咽痛，我不发热却咽痛，故不敢贸然断为少阴病。此时我翻阅《伤寒论》的少阴病篇，明确少阴病的兼证有咽痛之后，才将自己的病诊为少阴病。 当日晚上十时，精疲力尽的我便上床休息，剧咳和咽喉剧痛，使我不能入睡，想昨日的不眠之夜，今日情同昨日，且症又加重，恐怕又将是一个不眠之夜。于是翻身起床为自己处方：麻黄3g，熟附子3g，炙甘草6g二剂。家中备有上述药物，立即配药煎服，第一剂共二煎，药液于当夜十二时服完。药后半小时，口中的痰涎渐渐地消失了，咳也见轻。第二日服第二剂，药后病近愈，又处小青龙二剂善后。 案例二：患者林**，女，4岁，系我的孙女。08年5月4日，孙女忽然发热，体温为39摄氏度，视其精神尚好，乃能玩耍，将其诊为风热感冒，予桑叶10g，桑枝10g的中药汤剂一剂。药后热稍退，第二日体温又回升至39摄氏度，且伴有嗜睡，足清冷的症状，将其诊为少阴病，与麻黄1g,熟附子1g，炙甘草3g一剂，药后二小时，足回温身热退，嗜睡除，症已。 案例三：李**，女，50岁，系邻居。9月1日初诊，患者自述感冒已四、五天，自购感冒药，服之无效。上诊所挂盐水（含抗生素)且服西药，汗出热退，旋而又复至高热多次，才请我诊治。刻诊：体温39摄氏度，头痛、咳嗽、汗出恶风，咽干微痛，体倦乏力，脉沉细虚数，苔白腻，诊为太阳，少阳，阳明合病，处以桂枝汤、小柴胡、白虎汤合方一张，一剂。处方完毕，患者又述自己欲睡，天气虽热却必须盖毛毯、摸她的手温热（这与体温高有关)。据患者的欲睡、恶寒（盖毛毯)脉沉细又可断为少阴病，随即处第二方：炙麻黄8g，熟附子4g，炙甘草6g，一剂。三次嘱她先服第二方，却未能做到。第二天中午二诊，患者述服第一方后头痛减，它证未改善，诊脉舌象未变又增手凉一症状，此时，少阴证悉具，嘱她立即将第二方购二剂，患者服药一剂，症即大减，服完二剂诸症愈，至9月4日恢复如常人。 上述三案均诊为少阴病，均以麻黄附子甘草汤治之。药量轻而疗效快捷满意。诊断的依据是虚寒表证、脉细微欲寐、恶寒怕冷。三案例均有此症状，故都诊为少阴病。同药治之，皆收良效。 何谓少阴病？仲景著《伤寒论》，立六经辩证学说，将病位分为表、里、半表半里三部位。每一部位都分阴阳不同之证，表证自不例外，将表实热证（阳证)称为太阳病，而将表虚寒证（阴证)称为少阴病。所以可以说，少阴病是病位在表、且表虚、表里皆寒的症候群。 那么如何诊断少阴病呢？《伤寒论》曰：“少阴之为病，脉细微，但欲寐”。又曰：“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”这里的“脉细微、但欲寐”和“无热恶寒”，是判别少阴病的提纲和基本依据。由于提纲笼统，后人不易弄清少阴病的临床症状。于是近代不少人，在应用麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草的临床中，逐步认识其适庆症有面色苍白，身冷恶寒，手足逆冷等寒性症状，有头痛、咽痛、鼻塞流涕咳嗽喷嚏等兼症。临床经验证明，应用少阴病提纲，无论是感冒、头痛、肺炎、哮喘，过敏性鼻炎等病症，凡符合少阴病提纲的证候者，诊为少阴病，舍病从症，用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤等加减治之，皆收卓效。 少阴病的诊断并非易事。日人汉医藤健平治疗自身的感冒咳嗽，初以为是小青龙汤证，服之不效，后经仔细辩证，确诊为麻黄附子细辛汤证，服之很快治愈。吴鞠通也有类似经验。例如他于甲子二月二十五日治疗吴氏医案，第一天见头项强痛，恶寒无汗，脉紧，用麻黄汤不效。第二天经仔细辩证，合用麻黄附子甘草汤一剂而愈。（《吴鞠通医案》人民出版社，43页，1960)。本文案例二的诊治过程与此有惊人的相似之处。另有胡希恕教授的高徒，在北京某医院治疗一感冒患者，历时二个多月，最终诊为少阴病，与麻黄附子细辛汤而治愈。 以上的例子说明，少阴病的诊断并非易事。但是只要对照少阴病的提纲，即脉细微、欲寐、无热恶寒的主症，确诊亦不难。本文的三案例，诊断不算周折。案一是自己探索治病，缺乏经验，一时难以确诊，然从发病到确诊，历时四天，至治愈亦不超过一周。案二患者年幼，才四岁，自身表述能力差，发病第一天仅表现为发热，精神尚好，以风热感冒治之无效。第二天始显现嗜睡，足冷之症，即诊为少阴病，予麻黄附子甘草汤一剂而愈。本案有一点值得吸取教训，即发病第一天孙女问我：爷爷，夏天为什么还这么冷？说明患者已有恶冷症状，因年幼不能准确表述，而被我忽视。 案例三，患者发热四、五天，由于多次汗出热退又复而高热，津液损耗甚大，从太阳表实证转变为少阴病。何以见得？“本来是表阳证（太阳证)可因发汗过多等而转化为表阴证（少阴病)。如《伤寒论》第20条：太阳病发汗遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”即是。（引自《中医临床家胡希恕》一书第194页)。初诊患者已初显少阴病症，且为之处方，却因患者的“药多量重效果好”的错误认识所误，搁误了一天时间。 关于麻黄附子甘草汤的症治。本方用麻黄散表寒，附子温里驱寒，炙草补中，。主治寒邪直中少阴，表里皆寒，其症恶寒发热或不发热，脉沉细，不喜冷性饮食，病程略长，病势稍缓，或没有头痛，身体没有明显虚弱症状。医者必须注意患者的虚弱情况，必要时须酌加人参、熟地一类的药品。 三例少阴病治验，是学习经典著作《伤寒论》，丰富中医理论知识的过程，也是借鉴前贤成功经验验之临床的过程，这是我的中医之路，过去如此，今后更应坚持不懈。 移植肾慢性肾病治验一例兼谈治疗体会
温州 林鸿津 移植肾肾病治验，鲜有报导。07年7月底至十月，我有幸接诊一例，疗效尚可。现将有关情况整理成文，与同道探讨。若能抛砖而引玉，则又是一幸也。 患者凌某，36岁，住温州下吕浦。患者青少年时期，体质健康，后因服用甘露消毒饮（内含关木通)多时，致使肾功能衰竭，血透多时，于2003年4月底，接受肾移植手术。术后遵西医法，长期服用抗排异西药已四年多了。由于抗排异药物的毒副作用，慢性肾病，白内障、长期血尿等病症接蹱而至。患者体质极差，面色苍白而晦暗滞浊，精疲力乏，不能胜任家务，洗碗或洗菜不能一次性完成，中间必歇息上床躺一会儿，然后继续将其洗完。家居六楼，上下楼力不从心，中途须停歇，说话语声低微，有气无力。一派气血皆虚之象。情绪悲观，时时顾虑其命不长（据西医说肾移植患者五年存活期仅50%)，难以将五岁的儿子抚养成人，时有托孤之念。 初诊2007年7月22日，患者自述头痛、视力急剧下降，视物不清，不能看书报，一看就头晕，眼前昏渺雾障，伴有黑影星条状物飞闪。生化指标，血肌酐105，血色素9g，血尿。又述，夜寐多梦、夜间咽干口渴必须喝开水。刻诊：脉细数，沉取有力，舌红且干，苔白腻大便干结，二、三日一行，诊为肝郁内热，气血皆虚的本虚标实之证。患者信奉西医之说，拒绝一切能提高免疫力的中药物。据此，我以升降散合八珍汤加减治之，药量为常用量的三分之一。 二诊，2007年7月25日，服药三剂，头痛已除，余证不减。以本虚标实之证治之无效，改弦更张，运用赵绍琴教授的肾病新论，慢性肾病非虚之说，以实热证、血瘀证论治，用凉血、活血化瘀之法，为兼治白内障之疾，化裁丹桅消遥散，意在两病同治，处方：荆芥炭8g，防风6g，苏叶8g，丹参12g，茜草8g，生地榆8g，炒槐花10g，白茅根12g，芦根15g，小蓟10g，熟军3g，柴胡6g，白芍8g，炒山桅6g，枸杞8g，石菖蒲8g，丹皮4g，炙甘草4g三剂，同时嘱患者每日步行或骑自行车1-2小时，坚持清淡饮食，忌蛋类、豆制品、动物内脏之类的食品。 患者遵医嘱，清淡饮食，忌蛋白和日步行1-2小时，服药三剂，自觉视力明显好转，体倦稍减，气力稍增。药已见效，嘱原方继服。 三诊,2007年8月21日，患者服二诊方，初服三剂有效，续服六剂乏效，自述视力未再提高，体力改善不明显。究其原因是患者服抗排异西药之故，西药的负面作用，抵消或削弱中药的祛邪能力。为此，须加重中药量与西药抗衡。原方增减：荆芥10g，防风8g，丹参18g，茜草12g，生地榆12g，白茅根20g，小蓟12g，柴胡6g，白芍8g，炒山桅6g，枸杞10g，石菖蒲10g，丹皮10g，菊花6g，石斛10g，炙甘草10g，三剂。 服此方甚适，此后的两个月，加减此方，患者共服三十余剂，视力又明显提高，可以看书报半小时而不感头晕，能胜任家务活，可以从事一般强度的工作。扛自行车上下六楼，不觉吃力。去年10月，患者搬家一次，从原住的六楼搬至彼地的六楼，家具和日常衣被（大小包袱三十余个)均由其本人收拾打理，足以证明患者体力恢复得不错，血肌酐从105降至88，接近正常，血色素稍有提高，与服中药前比较，判若两人，亲朋好友见了为之惊喜。 停服中药八个月后，08年6月7日，患者再次请诊，述自己食欲不振，腰痛，体倦乏力，是脾虚肾亏之证，舌脉比较正常。患者的病根在肾，祸根是抗排异西药。治遵原法，从凉血活血化瘀入手，兼健脾补肾，三诊方加减，荆芥炭8g，防风6g，丹参15g，生地榆8g，白茅根10,白术8g，茯苓8g，陈皮6g，炙草6g,川断10g，桑寄生10g，白芍10g，杞子10g三剂。服药三剂，一周后患者来电话说诸症大改善，已舒无所苦。嘱她如遇类似情况，可以续服数剂。移植肾慢性肾病的治疗体会：首先，准确辩证和用药是获效的首要原因。本例初诊辩证为肝郁内热，气血皆虚的本虚标实证，服药三剂不效，后遵赵绍琴授的肾病新论，慢性肾病非虚之说，重新辩证，将其辩为实热血瘀证，以凉血，活血化瘀法治之而获效。本案以实热血瘀证论治基于下述的辩证。一、长期服用抗排异西药是导致移植肾慢性肾病和白内障的根源。所谓抗排异就是用西药（环孢素A、骁悉、激素美卓乐)抑制、降低自身的免疫力，抑制人体对移植肾的排斥作用。这对延长患者的存活期有重要意义，但是此类药物严重损害肝肾功能，其毒素是导致移植肾慢性肾病、白内障，长期血尿的根源。患者服抗排异药物时间越长，体内积聚的毒素也越多，即邪毒越深，是实邪之病也。二、从症状上看，患者有夜寐多梦，大便干结，咽干口渴等，皆热盛之象。三，从面色看，患者面色苍白而晦暗滞浊，病愈重，色愈浊，是血分瘀滞之象。四，从舌象看，舌红且干，苔白腻，是湿热瘀于营血之证。五、从脉象看，细数而沉取有力，是邪蓄成毒之象。六、患者视力急剧下降，视物雾障，是肝郁热伏，阻滞脉络之证。七、患者血肌酐阳性，是邪入血分的标志。长期血尿更是血瘀的见证。据此七条，辩证为实热血瘀证，以凉血活血化瘀的方药，甚为合拍，故服三剂而收良效。 其次，坚持中药辩证治疗，坚持清淡饮食，忌蛋白，坚持运动锻炼是治疗慢性肾（包括移植肾)病的三大法宝。不知从何时始，对慢性肾病的治疗多以虚证治之。医者一见患者面色苍白，神疲乏力，腰酸腿软等虚弱症状，即看作是肾虚，常用六味、八味、左归、右归之类。结果是症不减，越治越“虚”，病无愈期。古人云：“大实如赢状，至虚有盛候”，是说症状和病的本质存在着不一致性。慢性肾病“赢状”的虚弱症状，掩盖了多热多瘀的“大实”病机。本案的初诊就是被“赢状”所迷惑。而辩错证，用错药的。赵绍琴教授指出：慢性肾病的基本病机可定为风湿热邪深入营血，络脉瘀阻，其病属实非虚，多热多瘀。治疗大忌温补，当以凉血化瘀为基本治则，随证施治，可望获得较好疗效。本案二诊时，重新辩证，从色、舌、脉、症多方面细辩，最终诊为实热血瘀证，且以凉血化瘀的方药施治而获效，这是应用赵教授肾病新论慢性肾病非虚学说，验之临床又一成功案例。 尿蛋白阳性是慢性肾病的特征之一。大量的蛋白从尿中丢失，西医的对策是鼓励患者高蛋白饮食。这种高蛋白的饮食原则，被视为治疗肾病的必不可少的重要措施。亦为不少中医接受，更为患者奉为救命法宝。从临床效果看，高蛋白饮食，加重了已受损伤的肾的负担，对肾功能的修复，无益而有害。温补法的中药治疗，加上高蛋白饮食对慢性肾病患者来说无疑是雪上加霜。采用清淡饮食，限制蛋白摄入，有助于减轻肾脏负担，有利于受害肾脏的修复。 坚持运动锻炼，鼓励慢性肾病患者适度运动，每日坚持步行一、二小时或骑自行车，则有助于肾功能的恢复。中医理论认为恒动是自然界的基本规律，人体的内环境，无处不动，无时不动，动则血畅，静则血滞。坚持适度运动，促使脏腑气血流畅才能充分发挥药物的治疗作用，清除血中瘀滞，加快邪毒排出，从而促进肾功能的修复。本例治验，患者积极配合，恪守和运用此三大法宝而终获良效。 再次，移植肾肾病和非移植肾肾病的中医治疗大致相同。用于非移植肾之病的理、法、方、药，均可以用于移植肾肾病的治疗，未见不良反应。本案是实热血瘀证，患者拒绝参、芪、归之类的补益药不能用，否则犯实实之戒。08年6月7日方中的白术、白芍、杞子等补益肝脾的药物，用之未见不良反应，却收改善症状之功。 与治疗非移植肾肾病不同的是，治疗移植肾肾病既要与体内现存的邪毒较量，又要与服抗排异药而不断增添的病毒抗衡，因此用药量宜重。为了避免因用药重而可能引起的不良反应，用药宜从轻至重，逐步加大用药量，增大祛邪力度，使正胜邪退病向愈。最后，本例患者的疗效主要表现在体力增强，从不能胜任家务到能承担一切家务，乃至能完成一般强度的工作。睡眠改善，从夜寐多梦到少梦眠安。视力恢复提高，从不能看书报，视物不清到能看书报，视物较清。二便畅行正常，咽干口渴消失等方面，从生化指标看，血肝酐从105降至88，接近正常范围，但未能使其阴性，血尿时有时无，未能全愈，白内障症状改善却不能完全向愈，究其原因是患者不能断绝服抗排异药物，病根未能铲除。按患者的话说：停了西药，命就没了。祸根不绝，病根乃在，愈期无望矣。 林鸿津
我六十岁之前，血压水平都是正常的。六十岁以后，我的股骨头坏死的病渐渐地恶化，高血压症悄然地降临我的身上，约在四年前，在连续监测的三个月内，收缩压（俗称上压)都维持在170-180mmHg，舒张压（欲称下压)都维持在95-100mmHg，对照高血压病的诊断标准：连续三周收缩压超过140，舒张压超过90，即可确诊。我显然已经患上高血压症了，真是祸不单行。当时我不懂中医，不能用中药治自己的病。又不赞同甚至厌恶长服西药降压药控制血压的方法：一是由于西药降压药的依赖性，一经服用，必须不间断地服用，不可中断。我见过这样的报导：一高血压患者，连续服用五年降压药，仅仅中断三个月，血压反弹上去比原来的还高。二是西药降压药的抗药性。服用某种降压药一个时期，药效将下降，为故？人体对此药产生了抗药性，必须选用别的降压药。三是由于西药降压药的副作用大，有的患者不能耐受。而且长期服用降压药，隐患无穷。极而促使血栓的形成，从而恶变为脑溢血和冠心病等危重病症。但是，急则治标啊！无奈之下，我还是选择服降压药控制血压。为慎重起见，我多次访问长服降压药的病友。他们说：初服者宜选用降压药力稍低的，我便选药力低且价格也低的硝苯地平给自己服用，血压暂时地得到控制，但不能停药，因为这是治标不治本的药。为了治高血压病，更是为了治日益恶化的股骨头坏死症。在多年求治未果的情况下，下决心自学中医，随着中医知识的积累，渐渐地对自己的高血压病有了新的认识。中医理论认为：一种病由于另一种病（原发病)而引发的，称为继发病，我的高血压病是由股骨头坏死症引发的，所以高血压病是继发病，股骨头坏死是原发病。对继发病的治疗应以治原发病为主。原发病治好了，继发病也将随之治愈。因此，要治自己的高血压病必须治愈股骨头坏死症。于是，我积极地翻阅资料，寻找那些两病兼治的中药，并在自己处方的汤药中配入。说来也怪，三个月后，血压回复平常，高血压病得到有效控制，西药硝苯地平就停服了。血压虽正常了，但股骨头坏死症 却无大的起色。我心里明白，此症不愈，高血压病随时都可能东山再起。为了治疗股骨头坏死症和控制可能复发的高血压病，我自制了两病兼治的验方，将白芍、甘草、牛膝、元胡四味中药煎汤代茶。半年后，股骨头坏死症及以控制，扭转了不断恶化的趋势，一年左右，病情大有改善，原来撑双拐行走还痛得咬牙的我，终于可以弃拐慢步行走了，而高血压病也悄然告失了，未见死灰复燃。三年来，我养成每天自测血压的习惯，上压多都120-140mmHg之间，下压多在70-80mmHg之间，有时上压降至120以下，下压降至60~70之间，我嫌其血压偏低，在上述的验方中加入少许黄芪（每次约10g)同时煎汤代茶，血压就像听话的乖孩子，又回到比较理想的水平上。－－－－－－－－－－－--------
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