【摘要】  张锡纯《医学衷中参西录》多处论述到了代赭石的临床运用，尤其对治疗喘证、冲气上冲、胃气不降、吐衄血证疗效确切，现就其有关论述作些整理与探述。


    【关键词】  张锡纯；代赭石；《医学衷中参西录》；临床经验
   
    近代河北名医张锡纯(1860～1933年)重视脾胃调治，一生善用赭石，其所著《医学衷中参西录》中有二十余首方剂用到了代赭石，不仅医理精深，谴方用药巧妙，而且有着独到的见解，为医界瞩目。兹就其代赭石临床运用的学术特点和经验探析如下。


　　1  重镇降逆治胃气不降


　　张氏谓阳明胃气以息息下行为顺。有时胃气不下行而转上逆，推其致病之由，或因性急多怒，肝胆气逆上干；或因肾虚不摄，冲中气逆上冲。迨至上逆习为故常，其下行之能力尽失，即无他气排挤之时，亦恒因蓄极而自上逆。于斯饮食入胃不能传送下行，上则为胀满，下则为便结。久之兼证歧出，或为呕哕，或为呃、为逆，或为吐衄，或胸膈烦热，或头目眩晕，或痰涎壅滞，或喘促咳嗽，或惊悸不寐，种种现证头绪纷繁，则治之愈难。张氏根据自己数十年经验，认为欲治此证非重用赭石不能奏效也。盖赭石对于此证，其特长有六：其重坠之力能引胃气下行，一也；既能引胃气下行，更能引胃气直达肠中以通大便，二也；因其饶有重坠之力，兼能镇安冲气使不上冲，三也；其原质系铁氧化合，含有金气，能制肝木之横恣，使其气不上干，四也；为其原质系铁氧化合，更能引浮越之相火下行，而胸膈烦热、头目眩晕自除，五也；其力能降胃通便，引火下行，而性非寒凉开破分毫不伤气分，因其为铁氧化合转能有益于血分，六也。因此，张氏治胃气逆而不降之证，恒但重用赭石。如治呕吐方的镇逆汤，治膈食方的参赭培气汤等。赭石的用法也是有讲究的，张氏一贯主张生用之，张氏谓赭石“生研服之不伤肠胃”；“性甚和平，虽降逆气而不伤正气，通燥结而毫无开破，原无需乎煅也”。


　　2  凉血止血治吐衄血证


　　赭石：色赤，性微凉，张氏谓其“能生血兼能凉血”；“生服则养气纯全，大能养血”。赭石治血证，古已有之，如《神农本草经》谓其治赤沃漏下；《日华诸家本草》谓其治月经不止也。张氏则用其治吐衄血证。《内经》厥论篇谓“阳明厥逆衄呕血”，此阳明指胃腑而言也。盖阳明胃气，以息息下降为顺，时或不降，则必壅滞转而上逆，上逆之极，血即随之上升而吐衄作矣。因此，张氏认为治吐衄之证，当以降胃为主，而降胃之药，实以赭石为最效。然胃之所以不降，有因热者，宜降之以赭石，而以蒌仁、白芍诸药佐之；其热而兼虚者，可兼佐以人参；有因凉者，宜降以赭石而以干姜、白芍诸药佐之；其凉而兼虚者，可兼佐以白术；有因下焦虚损，冲气不摄，上冲胃气不降者，宜降以赭石而以生山药、生芡实诸药佐之；有因胃气不降，致胃中血管破裂，其证久不愈者，宜降以赭石而以龙骨、牡蛎、三七诸药佐之。张氏治吐衄之证，方中皆重用赭石，如治疗吐衄证因热而胃气不降的平胃寒降汤；治疗吐衄因凉而胃气不降的健胃温降汤；治疗吐衄证因肝胆之气火上冲胃腑，致胃气不降而吐衄的泻肝降胃汤；治疗吐衄证失血过多，阴分亏损的滋阴清降汤；治疗吐衄证血脱气亦随脱的保元清降汤、保元寒降汤。


　　3  开胸膈，坠痰涎治喘息


　　痰郁肺窍则作喘，肾虚不纳气亦作喘。是以论喘者恒责之肺、肾二脏，未有责之于脾、胃者。不知胃气宜息息下行，有时不下行而转上逆，并迫肺气亦上逆即可作喘。张氏提出治疗喘证应重视脾胃的观点，也是值得后世临床借鉴的。他认为，生赭石压力最胜，能镇胃气冲气上逆，开胸膈，坠痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，诚有捷效。虚者可与人参同用。如治阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势；亦治肾虚不摄，冲气上干，致胃气不降作满闷的参赭镇气汤，方中人参借赭石下行之力，挽回将脱之元气，以镇安奠定之，亦旋覆代赭石汤之义也。又如治虚痨发热，或喘或嗽，脉数而弱的醴泉饮，在滋脏腑之阴的基础上，用人参以补助气分，与玄参、天冬之凉润者并用，又有补助阴分。且虑其升补之性，与咳嗽上逆者不宜，故又佐以赭石之压力最胜者化其升浮，可使人参补益之力下行直至涌泉，而上焦之逆气浮火，皆随之顺流而下；更可使下焦真元之气，得人参之峻补而顿旺，自能吸引上焦之逆气浮火下行也。又如治虚痨喘逆，饮食减少的滋培汤，方中重用山药以滋脾之阴，佐以白术以理脾之阳……脾与胃脏腑相依，凡补脾之药皆能补胃。而究之脏腑异用，脾以健运磨积，宣通津液为主；胃以腐熟水谷，传送糟粕为主。若但服补药，壅滞其传送下行之机，胃气或易于逆上，故又宜以降胃之药佐之，方中之赭石、陈皮、牛蒡子是也。且此数药之性，皆能清痰涎利肺气，与山药、玄参并用，又为养肺止嗽之要品也。


　　4  平肝降胃镇冲治冲气上冲


　　张氏谓冲气上冲之病甚多，而医者识其病者甚少。即或能识此病，亦多不能洞悉其病因，而施以相当之治法。冲者，奇经八脉之一，其脉在胞室之两旁，与任脉相连，为肾脏之辅弼，气化相通。是以肾虚之人，冲气多不能收敛，而有上冲之弊。况冲脉之上系原隶阳明胃府，因冲气上冲，胃府之气亦失其息息下行之常，或亦转而上逆，阻塞饮食，不能下行，多化痰涎，因腹中膨闷、哕气、呃逆连连不止，甚则两肋痛胀、头目眩晕。其脉则强硬而长，乃肝脉之现象也。盖冲气上冲之证，固由于肾脏之虚，亦多由肝气恣横，素性多怒之人，其肝气之暴发，更助冲胃之气上逆，故脉之现象如此。治此证者，宜以敛冲、镇冲为主，而以降胃、平肝之药佐之。其脉象数而觉热者，宜再辅以滋阴退热之品。如降胃镇冲汤。张氏谓赭石最善平肝、降胃、镇冲。龙骨、牡蛎之性，皆善镇肝敛冲，以之治痰原非所长，而陈修园谓龙骨、牡蛎同用，能引逆上之火泛滥之水下归其宅，为治痰之神品。其所谓痰，皆逆上之火泛滥之水所成，即冲气上冲痰饮上泛者是也。是以方中龙骨、牡蛎各重用八钱，辅冀赭石以成降逆消痰之功，而非可泛以之治痰也。二药必生用，煅之则其气轻浮不能沉重下达以镇肝敛冲。张氏对冲气上冲的详细阐述，即使对今世之临证用药亦具有指导作用。


　　由上观之，张氏对代赭石的临床运用，经验是相当丰富的，无论证之寒热虚实缓急，张氏皆通过巧妙配伍而用之。张氏评价赭石“实为救颠扶危之大药也”。

作者：陈松　汪自源　徐重明　陈明霞 来源：中华现代中医学杂志

　　作者单位： 200081 上海，解放军第411医院中医科