外科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第17期
问题索引：
一、【问题】最常见的胆道出血的原因是肝外伤还是胆道感染?
二、【问题】消化性溃疡上消化道大出血最常见的部位是？最易引起消化性溃疡穿孔的部位是？
三、【问题】动脉瘤从病理学观点可分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤夹层血肿三种类型。关于假性动脉瘤的概念下列说法正确的是？检查时有震颤并可听到连续性杂音为什么不对？
四、【问题】为什么左半结肠肿块（浸润)较右半结肠肿块容易梗阻？
五、【问题】患者男，30岁。因溃疡病大出血，输入库存血1500ml，发现呼吸深快，有烂苹果味，皮肤青紫，血压12.0/10.0kPa。实验检查：血清钾7.0mmol/L，钠135mmol/L，动脉血pH 7.2，血浆HC03- 17mmol/L。该患者电解质失衡诊断为？该患者酸碱失衡为？该患者典型的心电图早期改变为？
具体解答：
一、【问题】最常见的胆道出血的原因是肝外伤还是胆道感染?
【解答】
国外所见的胆道出血多继发于肝外伤，而在国内以胆道感染所引起的胆道出血最为常见。
二、【问题】消化性溃疡上消化道大出血最常见的部位是？最易引起消化性溃疡穿孔的部位是？
【解答】
1.消化性溃疡上消化道大出血最常见的部位是：十二指肠球部后壁和胃小弯。（十二指肠分为4部：球部、降部、水平部和升部。故球部后壁指球部的后壁，球后指球部以后的3个部分)
2.溃疡急性穿孔：常位于十二指肠球部前壁。
三、【问题】1.动脉瘤从病理学观点可分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤夹层血肿三种类型。关于假性动脉瘤的概念下列说法正确的是？
A.血管壁全层局部扩张
B.血管壁部分由纤维组织构成的局部扩张
C.动脉粥样硬化性动脉瘤
D.检查时有震颤并可听到连续性杂音
E.压迫动脉瘤出口部分出现血压升高，脉压缩小及脉率缓的现象
【解答】B
动脉瘤是动脉壁局部薄弱后所形成的永久性异常扩张，由动脉硬化、创伤、感染、梅毒及先天性等因素引起。动脉硬化是最常见和最主要的原因。
真性动脉瘤是由动脉壁全层呈囊状或梭形扩张而形成；假性动脉瘤是由动脉壁破裂后引起局部血肿，以后由纤维组织包绕而继续与动脉沟通的肿物，创伤性动脉瘤大多属此种类；夹层动脉瘤因动脉壁本身分裂而成，动脉瘤和动脉经过动脉内膜上的裂口而互相交通。
2.检查时有震颤并可听到连续性杂音为什么不对？
【解答】
假性动脉瘤可触及收缩期震颤，听到收缩期杂音，而不是连续性杂音。
收缩期、舒张期都可以听到杂音为连续性杂音。
四、【问题】为什么左半结肠肿块（浸润)较右半结肠肿块容易梗阻？
【解答】
左半结肠肠腔较右半结肠肠腔窄，左半结肠癌更容易引起完全或部分性肠梗阻。
五、【问题】患者男，30岁。因溃疡病大出血，输入库存血1500ml，发现呼吸深快，有烂苹果味，皮肤青紫，血压12.0/10.0kPa。实验检查：血清钾7.0mmol/L，钠135mmol/L，动脉血pH 7.2，血浆HC03- 17mmol/L。
1.该患者电解质失衡诊断为？
A.低钾血症
B.低钠血症
C.高钾血症
D.高钙血症
E.高钠血症
F.低钙血症
【解答】C
当血清钾超过5.5mmol/L时，称为高钾血症。
2.该患者酸碱失衡为？
A.代谢性碱中毒
B.代谢性酸中毒
C.呼吸性碱中毒
D.呼吸性酸中毒
E.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒
F.代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒
【解答】B
库存血因含ATP低，钠钾泵失调，导致血中钾离子浓度升高；酸中毒的临床表现为：①呼吸加深加快，呼气中有烂苹果气味；②精神萎靡、头晕、嗜睡；③心率增快、血压偏低、口唇呈樱桃红色。
3.该患者典型的心电图早期改变为？
A.T波高尖，Q-T间期延长
B.QRS波增宽
C.P-R间期延长
D.出现U波
E.T波降低、变宽、双相或倒置
F.以上都不是
【解答】A
高钾血症心电图的变化特征：T波高尖，QRS波群增宽，QT间期延长，P-R间期延长。
早期出现高而尖的T波，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。
另外：低钾血症心电图呈现特异征象：早期显示T波降低、变宽、双相或倒置（E选项)，继之出现S-T段降低，Q-T间期延长和U波（D选项)。
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