二、纤维上消化道镜检查
（一)纤维上消化道镜检查申请单、报告单的内容及书写要求
1.纤维上消化道镜检查申请单由主治医师授意经治医师填写，内容包括：
（1)患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、工作单位及职务、住址、电话、邮政编码、申请日期、申请医师姓名等。
（2)简要病史 写明发病年月、病程长短、疼痛部位、性质、有无周期性及其与饮食等的关系，出血次数、时日，过去内镜检查所见。
（3)体检 阳性体征及重要的阴性体征。重点为腹部器官及淋巴结等有何异常表现。
（4)辅助检查 是否做过X线胃肠检查、胃液分析、大便隐血、出血时间、血凝时间、HBsAg、HBeAg等检验，其结果如何。
（5)临床诊断及检查目的与要求
2.纤维上消化道镜检查报告单由检查医师填写，内容包括：
（1)患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、上消化道镜检号、报告日期等。
（2)内镜所见 说明病变的部位、大小、深浅、形态、性质、注意可用于鉴别良性与恶性病变的特点。
（3)注明活检部位及数量。刷检者应记明涂片种类及张数。
（二)纤维上消化道镜检申请单、报告单举例
X线片号 收费 全费√部分
超声号 纤维上消化道镜检查申请单 门诊号
心电图号 住院号208407
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姓名 吴国平 性别 男 年龄 30岁 送检医院 本院 科别 消化 病区二西 床号11 |
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工作单位、职务上海东海造船厂冷作工 住址 上海市天德中113弄26号 电话564310 |
申请日期1991年8月20日
病史 主诉 上腹痛7年，加重伴黑便5天。
疼痛 （写明部位、性质、周期性、节律性及与饮食、气候、情绪的关系)7年来上腹部剑突下常胀痛，空腹时及夜间发作，进食后可缓解，不向他处放射，秋冬季发作频繁。近5天来疼痛加重，并发现大便发黑。
反酸 有 嗳气 有 上腹 饱胀 有 食欲 佳
呕吐 有 呕血及/或黑便 过去无 体重56.5kg，无明显减轻 其他 无
过去内镜检查结果及病理报告 1990-9-20 纤维胃镜示：十二指肠球部溃疡
体检 一般情况 良好，血压16/9.3kPa(120/70mmHg)。左锁骨上淋巴结未触及。
心肺 心率80/min，律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清晰。
腹部 平、软，剑突下偏右压痛，无肌卫及反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常。
脊柱 无畸形。
其他 未见异常。
辅助检查 X线检查 十二指肠球部溃疡（1991年3月)胃液分析 未查
血红蛋白 100g/L 大便隐血 +++
出血时间3/2min 血凝时间2min HBsAg HBeAg
ALT 26U 其他
临床诊断 急性上消化道出血 十二指肠球部溃疡
检查目的 明确诊断及出血原因
申请医师 王 仁
（下联复印一份送申请科纳入病案)
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内镜检查诊断（1991-8-20)1.复合性溃疡，伴球部溃疡出血（非活动性) |
2.慢性表浅性胃炎（胃窦部)
收费 全费√部分
纤维上消化道镜检查报告单 门诊号
上消化道镜检号910588 住院号208401
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姓名 吴国平 性别 男 年龄 30 送检医院 本院 科别 内 病区 西二 床号 11 |
报告日期1991年8月20日
内镜所见 内镜型号 XS-4
食管 正常
贲门 正常
胃底 正常
胃体 正常
胃角 胃角正中胃窦侧有0.7×1.0cm的圆形溃疡，稍凹陷，表面被覆薄白苔，周围粘膜
轻度充血，无隆起及糜烂。
胃窦 胃窦粘膜较粗糙，红白相间，未见血管显露，幽门前区皱襞增粗，充血较明
显。
幽门 幽门孔欠圆。
十二指肠 球部大弯侧有一纵行粘膜皱襞，近幽门处有0.5cm之浅溃疡，类圆形，覆薄
白苔，中央有针帽大棕黑色陈旧血痂，无活动性出血。周围粘膜充血。
照像 ① ② ③ ④
部位
张数
活检 ① ② ③ ④
部位 胃角溃疡处
块数 4块
刷检 涂片/张
内镜诊断 1.复合性溃疡伴球部溃疡出血（非活动性)
2.慢性表浅性胃炎，胃窦部
检查者 李白
（李桂生)
