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病例分析泌尿外科门诊记录病例示范
来源:医学全在线 更新:2007/3/30 字体:

第二十节 泌尿外科门诊记录

门诊记录(一)

姓名 赵大强 性别 男 年龄 62       门诊号920220

初诊记录

1992-2-20  眼观血尿2天。

患者于昨天上午明显诱因突然发现血尿,尿呈粉红色,含血凝块,无明显尿频、尿急、尿痛,也无排尿困难及发冷、发热。3年来有夜尿增多,排尿费力、尿淋沥,但无血尿史。昨日下午到中心医院就诊,肌注安络血,不见好转,今日仍有血尿。

体检  T36.4℃,P80/min,R16/min,血压18/10.7kPa,一般情况正常,头颅、五官器、颈、胸均正常,心、肺均无特殊,腹平软,肝、脾不肿大,无压痛。双肾未触及,双侧输尿管无压痛,阴茎、阴囊正常,挤压阴茎未见分泌物自尿道口溢出,右侧附睾尾部有黄豆大小硬结,不移动,有轻压痛。

肛门直肠指诊  前列腺大约5×5.5cm,中央沟消失,表面光滑,压痛不明显。

检验  尿常规  蛋白+,红细胞30~50/Hp,白细胞1~2/Hp。

处理

1.安络血10mg 肌注,2/d 

  维生素K38mg肌注,2/d

2.预约膀胱镜检查,2周后复诊

初步诊断

1.血尿、膀胱肿瘤

2.前列腺肥大

3.附睾结核,右?

文江州

复诊记录

1992-3-4  上月20日因血尿2天来诊,经肌注安络血及维生素K3,2天后血尿消失,但此后血尿时有时无。

膀胱镜检查  左侧输尿管口上方3cm处有2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物一个,蒂部甚短,其余皆正常,拟诊膀胱肿瘤。医 学 全 在线 www.med126.com

处理  住院手术。

文江州

出院小结

1992-4-4  患者62岁,男性,工人,因间歇性眼观血尿半月余,经门诊膀胱镜发现左侧输尿管中上方3cm处有菜花样肿瘤1个,拟诊膀胱乳头瘤癌变,前列腺肥大及右侧附睾结核?于3月6日入院。于3月18日在硬膜外麻醉下行膀胱肿瘤切除术,见肿瘤球形直径2.5cm,蒂长0.5cm,在距蒂根部1.5cm处切除肿瘤。病理检查为膀胱移行上皮乳头状癌,I级。术后7天拆线,切口愈合良好,15天拔除耻骨上膀胱造瘘管,目前一般情况良好,排尿通畅,瘘口已愈合。关于前列腺肥大及附睾疑似结核,因无明显症状,病人拒绝手术,可暂用药物治疗,门诊观察。今日出院,共住院28天。

出院诊断

1.膀胱乳头状癌,I级

2.前列腺肥大,Ⅱ°

3.附睾结核,右侧?

嘱咐

1.定期复查尿常规。

2.3个月后膀胱镜复查。

3.塞替哌50mg加生理盐水40ml,行膀胱内灌注治疗,每周1次,如白细胞计数<3×109/L,即停止灌注。

4.有关前列腺肥大及右侧附睾结节 ,可门诊随访观察,酌情处理。

黄照新/陈大音

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