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病例分析泌尿外科门诊记录病例示范
来源:医学全在线 更新:2007/3/30 字体:

 

复诊、随访记录

1992-7-5  膀胱乳头状癌患者,经手术切除肿瘤,应用塞替哌膀胱内灌注治疗已3个月,目前情况良好,历次尿常规检查均正常。右侧附睾结节经传染科门诊检查,认为丝虫病可能大,夜间验血,已查见斑氏丝虫微丝蚴,应用海群生治愈。前列腺肥大已服用安尿通2,3/日。

体检  一般情况良好,头部、颈部、胸腹部均无异常,手术疤痕平整,右侧附睾结节已较软、较小,无压痛。

检验  白分:WBC3.0×109/L,N60%,L35%,E3%,M2%。尿常规阴性。

膀胱镜复查  膀胱粘膜形态、色泽正常,肿瘤切除处疤痕已不明显,无复发迹象。

处理医 学 全在线 www.med126.com

1.暂停塞替哌灌注治疗

2.继续门诊随访

诊断

1.膀胱乳头状瘤,I级,已切除

2.前列腺肥大,Ⅱ°

3.班氏丝虫病,附睾肉芽肿,右侧,已治愈

文江州

急诊记录

姓名 汪声 性别 男 年龄 30    门诊号910

1991-11-16  19: 30  右肾区绞痛半小时。

今晚6时许患者突然感右侧腰部剧痛难忍,疼痛向同侧下腹及会阴部放射,伴发恶心、呕吐1次,为食物残渣。无腹泻。无寒战、发热,亦无尿频、尿急与尿痛。过去无类似发作。

体检  神清,表情痛苦,辗转不安,呻吟。心肺听诊正常,腹部平坦,腹软,无局限性压痛及肌紧张。右侧肾区叩痛明显。肠鸣音正常。

检验  血像:WBC9×109/L,N78%,L22%。尿常规:rbc满视野/HP,wbc3~5/HP。

        尿路平片  右侧L3横突平面可见1.0×0.7cm阻光阴影。

        放射性核素肾图  右侧呈梗阻曲线。

处理

  1.哌替啶 (度冷丁)50mg+阿托品0.5mg,1M,stat

  2.Vit K3 8mg 1M stat

  3.排石灵冲剂1包bid

  4.开文合剂10ml tid

诊断

  输尿管结石,右侧

文江州

(闵志廉)

临床医学病历书写示范

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