第十五节 儿科门诊记录
门诊记录（一)
姓名 李俊 性别 男 年龄 9个月 门诊号 911205
初诊记录
患儿自本月1日起，因受凉后流清涕、干咳，3日在地段医院就诊，口服红霉素2天，咳嗽未减轻。4日起发热38.5℃（R)左右，咳嗽加重，哭闹时有轻度气促、不喘，无呕吐腹泻。
过去史无特殊
体检 T38.8℃（R)，P130/min,R34/min,前囟2.0×2.0cm，平。环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及助缘外翻，两肺中下部可闻少量中湿罗音。心律齐、无杂音。肝肋下1.5cm，质软。克氏、布氏征阴性。
检验 血像：WBC10.0×109/L,N65%,L35%
处理 初步诊断
1.青霉素钠40万u×6 40万u1M bid 。 1.急性支气管炎 、急性支气管肺炎？
2.儿咳合剂20ml，加水至30ml，3ml tid. 2.佝偻病 活动期
3.退热滴剂3支 肛温≥38.5℃时用，10～15滴，口服。
4.症状加重时复诊。
董力华/王涛
复诊记录
1991-12-6 7:00 T39.8℃（R)
咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。自本月1日起因受凉后流涕、干咳，4日起咳嗽加重伴发热，有轻度气促，口服红霉素二天无好转。昨在本院门诊就诊，予青霉素肌注。今晨咳剧，体温高，伴气促、不喘，未发生惊厥。
过去史无特殊。
体检 T39.8℃（R)P144/min,R40/min，前囟2.0×2.0cm，平，环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及肋缘外翻，轻度气促，三凹征存在。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，心律齐，无杂音。肝肋下2.5cm，脾左肋下0.5cm,质均软。克氏、布氏征阴性。
处理初步诊断
1． 25%安乃近1ml×1 0.25ml IM stat 1.急性支气管肺炎
2． 收儿科病房住院治疗 2.佝偻病，活动期
出院小结
1991-12-15
患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991-12-6急诊入院。入院诊断：①急性支气管肺炎；②佝偻病，活动期。
入院后予吸氧，降温，止咳，氨苄青霉素1g/d静脉滴注，5天后改为青霉素40万U/12h肌注。在用药后第3天体温正常。第6～7天罗音消失。因有活动期佝偻病、血钙1.9mmol/L,ALP22金氏单位，予葡萄糖酸钙1g 3/d口服，于12月13日肌注维生素D330万U。
出院时体重8kg，精神，食欲好，无发热。前囱2.0×2.0cm,平，有环形秃发和轻度郝氏沟。呼吸平、咽不红，双肺呼吸音清，心率120/min，肝右肋下1.5cm，脾左肋下刚及。Hb110g/L,WBC7.0×109/L,N55%,L45%。于今天出院，共住院9天。
医嘱 出院诊断
1.注意预防上呼吸道感染。 1.急性支气管肺炎
2.接触阳光，一个月后加服鱼肝油滴剂。 2.佝偻病，活动期
3.2周～1个月后门诊随访。
邹景跃/胡晓平
