第十四节 皮肤科门诊记录
门诊记录（一)
姓名 仇天柱 性别 男 年龄 32岁 门诊号 910538
初诊记录
1991-5-18 全身红色痒性皮疹10天，发热3天。
患者于1个月前在当地医院查出肺结核，于4月11日起用链霉素、利福平治疗。5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大小的红色痒性皮疹，曾口服扑尔敏及外涂药膏（药名不详)，疗效不著。5月10日受凉后咳嗽、咯白痰而用青霉素及SMZ治疗。5月15日见面部红肿、不痛、微痒，同时伴发热，体温38℃左右，未用退热药。发疹前否认食特殊食物及用其他药物史，亦未接触生漆及致敏物质，过去无类似病史。
体检 T38.2℃，面颈部明显潮红、肿胀，以双侧上、下眼睑为重，眼裂变狭呈线状。躯干、四肢可见密集的粟粒至绿豆大小红色斑丘疹，躯干部皮疹融合成片，压之退色，两手背及下肢可见无数密集针头大紫癜性皮疹。未见风团及水疱。双足趾间可见浸渍及脱屑，右第1、3、5趾甲及左2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙、缺损。
处理 初步诊断医 学 全在线www.med126.com
1.停用抗结核药物 1.药物疹
2.息斯敏10mg×10,S.10mg1/d 2.足癣，甲癣
3.泼尼松5mg×20,S.10mg1/d
4.待床住院
出院小结
1991-6-7 患者32岁，男性，工厂会计，因全身出现麻疹样红斑10天、发热3天，拟诊药物疹于上月19日入院，发疹前曾用链霉素及利福平。体检：面部呈水肿样红斑，两眼裂缩窄，躯干部呈麻疹样表现，四肢伸侧呈紫癜样皮疹。体温38℃。初诊为药物疹，并应用皮质激素治疗后，皮损明显好转，现全身皮疹已完全消退，留有色素沉着斑，激素已停用。肺部两次摄片均提示为炎症，结核菌素试验阴性，痰内找耐酸杆菌3次阴性，肺炎用头孢菌素、鱼腥草治疗有效；肺结核可除外。肠道蛔虫已驱除。足癣、甲癣已用复方酮康唑及50%酚甘油治疗。今日出院，共住院18天。
出院诊断
1.药物疹，利福平引起
2.混合型足癣
3.甲癣，右及左趾甲
4.慢性支气管炎
5.右上肺间质性肺炎
6.肠蛔虫病
嘱咐
1.今后避免应用利福平。
2.继续服用息斯敏、维生素C1周。
3.全休2周。肺部情况请呼吸内科门诊诊治。
4.门诊随访。
江雪梅/陈良兆
复诊、随访记录
1991-8-8 药物疹，利福平引起，出院2个月，皮疹消退未见复发，色素沉着基本消退。足癣已愈，趾间浸渍及脱屑基本消退，甲癣已明显减轻。右上肺间质性肺炎经呼吸内科门诊治疗，X线检查肺部炎症已吸收。粪常规镜检未见蛔虫卵。医 学 全 在线www.med126.com
总结
1.药物疹、足癣、肺炎、肠蛔虫病已治愈；
2.甲癣须继续用复方酮康唑及50%酚甘油治疗，门诊复查。
汪 涛
