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病历示范病案书写规范妇科病历
来源:医学全在线 更新:2007/4/16 字体:

 

系统回顾

  五官器:无长期流脓涕、流泪,无红眼、耳痛、外耳道流脓史。

  呼吸系:无咳嗽、咯血、咯痰、气喘胸痛史。

  循环系:无心悸、发绀、气急、夜间阵发性呼吸困难史。

  消化系:反酸、喛气、胃痛已数年,但无呕血史。

  血液系:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史。

  泌尿生殖系:无尿痛、尿频、尿急、血尿史,无外阴瘙痒。平素白带不多,呈白色、粘
       液样,无臭味。

  内分泌系:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史,亦
      无性格异常改变等。

  神经精神系:无昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

  运动系:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

  外伤、手术史:无。

  中毒及药物等过敏史:无。

个人史 生于浙江省肖山县,自幼来上海,16岁进厂当炊事员,未到过其他地方。无烟、酒嗜好。

月经史  18[(3~5)/30],量中,无痛经。末次月经1991年10月10日,前次月经1991-9-20。

婚产史  20岁结婚,丈夫48岁,今年4月份发现“胃癌”,9月份病故。婚后足月顺产3胎,人工流产1次。7年来未再生育(未采取避孕措施)。

家族史  父健在,母亲10年前死于“子宫颈癌”,2兄1妹均健在。子女均健在,最小的男孩8岁。无遗传病史及其他特殊疾病史。

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