妇科检查
外阴 发育正常，已婚经产型，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴Ⅱ°陈旧性裂伤，尿道口正常，前庭大腺不肿大。
阴道 伸展性好，粘膜色泽淡红，有少量淡黄色粘液样分泌物。
宫颈 光滑、肥大、稍硬，颈口呈横形裂。
宫体 宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，下端与宫颈相连，底部高出盆腔达下腹腔，似妊娠5月大小的子宫，包块右侧较光滑，左侧明显高低不平，质硬，偏于左侧，与左盆壁贴紧，不能推动。
附件 右侧附件增厚，有压痛。左侧触不到，因肿块向左紧靠盆壁。
检验及其他检查
血像：血红蛋白100g/L，白细胞8.6×109/L，中性80%，淋巴20%。出血、血凝时间均为1min，血沉20mm/h。
尿常规：蛋白微量，白细胞1～2/HP，红细胞0～4/HP。
肝、肾功能：正常。
白带：滴虫及真菌阴性。宫颈刮片：无廇细胞。
心肺X线透视：正常。
B型超声波检查：子宫约200×160×90mm，提示子宫肌瘤可能。
小结
已婚女性，40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，而于1991-11-7入院。患者于去年10月20日开始畏寒发热，下腹部间歇性隐痛，曾住院，经中、西医诊治，效果不明显。入院前，我院妇科门诊查见子宫增大如小儿头，表面不规则。平素体质尚可，近年全身浮肿，服利尿药可消肿，近3月来有经周期缩短，经期延长。7年前曾行人工流产，以后未再生育。丈夫于今年9月份死于“胃癌”。母10年前死于“子宫颈癌”。体检：一般情况及心、肺无异常，下腹脐下偏左可触及一不规则、质地坚韧、不活动、无压痛的小儿头大包块，叩诊实音。妇科检查：宫体界限不清，包块几乎占整个盆腔，达盆腔底偏左侧，约似孕5月的子宫。包块右侧较光滑，左侧高低不平，质硬，与左盆壁紧贴，不活动。右侧附件增厚、压痛，左侧附件触诊不清楚。B型超声波提示子宫肌瘤。血、尿、粪、白带及宫颈刮片常规检验无异常，肝、肾功能正常。
| 最后诊断（1991-11-13) | 初步诊断 |
| 1.子宫肌瘤，多发性 | 1.子宫肌瘤，多发性 |
| 2.输卵管积水，双侧 | 2.慢性盆腔炎 |
| 3.宫颈炎，肥大性，慢性 | 3.继发性不孕症 |
| 4.不孕症，继发性 | |
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许博文/陆永健 |
陆永健/方建明 |
病程记录
11991-11-7
患者40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，门诊行B型超声波检查，提示“子宫肌瘤”可能，要求手术治疗，而于1991年11月7日入院。患者平素身体尚可，婚后生育3胎，7年前曾行人工流产一次。经入院后行妇科检查：宫体界限不清，包块几乎占据整个盆腔，约似5个月大小的孕子宫。包块右侧较光滑，左侧明显高低不平。目前病人情况良好，大小便正常，食欲好，诉睡眠差，已开长期医嘱：氯氮卓（利眠宁)10mg，每晚睡前服。术前血、尿、粪三项常规及肝、肾功能均正常，胸透正常。待主治医师检查后，再决定手术日期。
陆永健/方建明
