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病历示范病案书写规范妇科病历
来源:医学全在线 更新:2007/4/16 字体:

 

二、妇科病历举例

入院记录

卢芝香,女,40岁,已婚,浙江省肖山县人。汉族,上海东方开关厂工人,现住本市凤阳路100弄2号。因发现腹部包块1年,近3月来明显增大,于1991-11-7入院。本人陈述,同日记录。

自1991年10月20日因发热、胃寒、下腹部疼痛,住××医院,检查子宫增大如拳,当时给予抗感染治疗。近3个月来,自觉明显增大,手脚发胀,腿肿。最近2个月来伴小便频数,夜尿4~5次,色清,无尿痛。故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治,经服药,腿肿消退,而腹胀依然。以后一般情况尚好,近3月来月经量增多,间隔20~25天来一次,持续7~10天,色鲜红,伴血块,且有痛经。医.学.全.在线www.med126.com

患者平素身体较健壮。3岁时曾患“麻疹”,无并发症;否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。近年来经常有全身性轻度浮肿,服利尿药后可消退。患胃病已数年,经常反酸、暧气。未发现药物过敏史。

生于浙江省肖山县,自幼来沪,未到过外地,无烟酒嗜好,月经史18(3~5/30)天,量中,无痛经。末次月经1991年10月10日,行经5天。前次月经1991年9月25日。20岁结婚,丈夫已48岁,今年9月死于“胃癌”。婚后足月顺产三胎,子女均健在。7年前人工流产一次,此后未再生育(未采取避孕措施)。父亲健在。母亲10年前死于“宫颈癌”。兄2妹1均健在,无特殊病史。

体格检查  体温37.7℃,脉搏90/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高154cm,体重51kg,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大,头颅、五官发育正常,瞳孔等大同圆,对光反应良好,扁体不大。颈软,甲状腺不肿大。胸部对称,运动自如,双肺呼吸音清楚。心率90/min,心律齐。心尖部可闻Ⅰ~Ⅱ级收缩其杂音。下腹部正中稍膨隆,脐下腹中可触及一约小儿头大包块,表面不规则,质地坚韧、不以推动、无压痛,叩之呈实音。肝、脾未触及。肠鸣音正常。脊柱无畸形,四肢活动自如,生理反射存在。病理反射未引出。

妇科检查  外阴发育正常,阴毛分布均匀,两侧大小阴唇对称,会阴陈旧性裂伤Ⅱ°。阴道伸展性好,有少量淡黄色分泌物,宫颈光滑肥大,颈口呈横裂状。宫体界线不清,包块几乎占据整个盆腔,偏于左侧,与左侧盆壁紧贴,质硬,不活动,并高出盆腔达下腹部,约似5个月妊娠子宫大小。包块的右侧较肖滑,左侧明显高低不平。左侧附件被包块挤压,触诊不不清楚,触痛+;右侧附件增厚、压痛。

检验  血常规:红细胞计数4×1012/L,血红蛋白100g/L,白细胞计数8.6×109/L,中性80%,淋巴20%,出血、血凝时间均1min,血沉20mm/h。尿蛋白微量。粪黄软,镜检无异常。肝、肾功能正常。白带:滴虫,真菌。宫刮片未见瘤细胞。B型超声波检查:子宫约200×160×90mm,提示以子宫肌瘤可能性大。心、肺透视正常。

最后诊断(1991-11-13) 初步诊断
1.子宫肌瘤,多发性 1.子宫肌瘤,多发性
2.输卵管积水,双侧 2.慢性盆腔炎
3.宫颈炎,肥大性,慢性 3.继发性不孕症
4.不孕症,继发性

许博文

 许博文/陆永健

入院病历

姓名 卢芝香 工作单位职别 上海压铸厂工人
性别 住址 上海市凤阳路100弄2号
年龄 40岁 入院日期 1991-11-7
婚否 已婚 病史采取日期

1991-11-7

籍贯 浙江省肖山县 病史记录日期 1991-11-7
民族 病史陈述者 本人

主诉  发现腹部包块1年,近3个月明显增大。

现病史  患者自1990年10月20日开始胃寒,继之下腹部间歇性隐痛,伴恶心,但无呕吐。10天后,突然下腹部疼痛,发热,住××医院,服退热药无效,后经妇科检查,诊断为慢性盆腔炎急性发作,经中、西医治疗90天,症状逐渐好转,于出院前妇科检查,子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力,腹胀更加明显,并感腹部肿块增大,全身轻度浮肿,双下肢尤明显,服利尿药后,水肿可消退,但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。

月经以往尚规则,但近3个月周期提前、经期延长(7~10)/(20~25)天,量多,色鲜红,伴血块,且有痛经。患病以来,体重无明显减轻,大便无异常。近2个月来,每日夜尿45次,但无尿痛、尿急;尿液清。

过去史  平素身体健康。3岁时曾患“麻疹”,无并发症。否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。无重要皮肤病史。

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