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病历示范病案书写规范普通外科病历
来源:医学全在线 更新:2007/4/17 字体:

 

2.黄疸性质和特点  血清总胆红素188. 1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),ALP23.5u,ALT92U,尿胆红素强阳性。

从以上结果分析,符合阻塞性黄疸;可以排除以下疾病:①假性黄疸;②溶血性黄疸;③肝细胞性黄疸,关于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸在临床上经常不能及时鉴别,而势必将影响阻塞性黄疸的及时治疗,本例早期在外院曾按黄疸型肝炎治疗。从ALT92U,ALP23.5U,应想到病毒素性肝炎。但本例:①黄疸出现前仅有上腹胀痛,没有病毒性肝炎所特有的消化道症状和明显乏力。②病毒性肝炎,特别是甲型肝炎的黄疸上升快,1~2周后开始下降,逐渐消退。③病毒性肝炎多有肝肿大及肝区触痛。④肝功能检查,ALT在黄疸上升期应>500U,ALT:ALP>7。从以上特点分析来看,本病不像病毒性肝炎,从黄疸性质分析是属于阻塞性黄疸。

3.阻塞部位   分析是肝内抑肝外阻塞。

(1)有些肝内梗阻有某些特殊原因,如服用某些药物,如氯丙嗪、他巴唑、呋喃妥因、甲基睾丸酮、磺胺药物等。再如酒精性肝病等,亦可发生类似黄疸,本病例均无以上病史。

(2)肝内梗阻时,ALT与ALP可平行上升,本病例ALT92U,AKP23.5U;AKP升高明显,而ALT升高不明显。

(3)B型超声及PTC造影均证实肝内胆管扩大,阻塞部位在肝门以下。因此,根据以上特点可以完全排除肝内梗阻的可能性,明确是肝外阻塞性黄疸。

4.阻塞原因

(1)良性梗阻常见是结石,结石引起梗阻,黄疸升高,同时有急性腹痛及炎症表现。当胆管内结石移动及引流通畅时,全身症状及黄疸消退。本病例门诊检查白细胞16.5×109/L中性90%,但很快下降到5.9×109/L,而黄疸进行性加重,病史不符合结石梗阻,可以排除。

(2)结石嵌顿引起剧烈疼痛。临床上对无痛性黄疸常作为恶性梗阻的典型症状,本病例黄疸出现前15天有上腹胀痛,有腹痛并不能除外恶性梗阻,而更应警惕。根据郑扶民报告壶腹周围癌43例有腹痛者占67.4%,崔之义报告42例有腹痛者占80.9 %,我院报告45例,有腹痛者24例,占48.2%。上腹痛(大多是胀痛、隐痛)是由于恶性病变引起的周围血管、神经反应所产生,这是临床可以掌握的最早症状。

本病例从资料分析,以恶性肿瘤可能性大。

5.提出以下诊断

(1)壶腹周围癌  ①从病史上看,不能排除,而且壶腹周围癌在临床上并不少见。②从体征上看不像,胆囊不大,一般此病均有胆囊肿大。③从辅助诊断看,B型超声胰头部未发现肿瘤,低张十二指肠钡餐造影疑有反3字改变,但摄片提示似由粘连引起。十二指肠曲不扩大,患者黄疸如此明显,这些现象不完全符合,PTC示胆总管有梗阻,因此 不符合壶腹部周围癌的诊断。

(2)胆管癌  ①病史是符合的,有进行性黄疸加重、皮肤瘙痒、食欲不振、乏力。②由于胆囊不肿大,病变部位估计在胆总管以上。③PTC所示符合本病。

根据Takaan和林守诚胆管癌分类方法,本病应属于广泛性胆管癌 。

据以上分析,患者诊断基本明确,孙主治医师指出应做好术前准备:①改善全身情况,予高热量、高蛋白、高维生素(三高)饮食,术前输给少量新鲜血。②黄疸的治疗,主要是保护和改善肝功能,术前每日静脉滴注10%葡萄糖液1000ml。③改善血凝功能,给足量维生素C、K1及K3,肌注止血剂,给足量钙剂。④术前应常规应用抗生素,可肌注青霉素、链霉素。

拟定于4月16日8时,在硬膜外麻醉下剖腹探查。

王一飞

1991-4-14  术前小结

张素玉,女,58岁,已婚,江苏籍,营业员。

病情摘要  因右上腹持续性胀痛1月,黄疸半月入院。今年3月初。感右上腹持续性胀痛,向右背部放射,半月后出现黄疸,进行性加深,体重明显下降,乏力,陶便。体征:明显黄疸,锁骨上淋巴结未触及,心肺正常,右上腹有深压痛,无移动性浊音。医.学.全.在.线www.med126.com

术前诊断  阻塞性黄疸待查胆管癌可能为大。

诊断依据  ①进行性阻塞性黄疸体重明显减轻;②右上腹深压痛,胆囊无明显肿大;③B超型超声及PTC支持。

拟行手术  剖腹探查,准备以胰、十二指肠切除术。

拟行麻醉  持续硬膜外麻醉。

术前准备  ①术前有关检验:血红蛋白120g/L,胆红素188.1μmol/L,总蛋白58g/L,A/G=4.4/1.4,ALT92U转为正常,肾功正常,凝血酶原时间正常。②术前病例讨论会(已进行)。③特殊手术申请单(已送待批)。④家属谈话(已行)。⑤具体术前准备:术前置胃管、导尿管;术前一天    输血200ml,术中配血1200ml。肠道准备:口服新霉素0.5g,4/d,2天,手术前晚清洁灌肠;Vit K130mg/d静注5天,术前一日使用青霉素、链霉素;术中胆道造影(已联系);术中冰冻切片(已联系)。

手术讨论  ①仰卧位。②切口:经右上腹直肌切口。③开腹后探查,先明确病变部位、范围、性质与周围脏器关系,必要时先行活检,冰冻切片检查。若病变已侵及周围脏器,如肝、胃肠、胰、淋巴结转移等,只作单纯探查,或作胆总管T型管引流;若无远处转移,争取行胆管癌切除,胆管-空肠Roux-y吻合术;若病变侵及壶腹部及胰头部,可行胰、十二指肠切除术。④病变范围估计:根据症状、体征、B型超声及PTC检查,估计病变范围已较广泛,可能已侵及肝门区及胰头,且可能已有淋巴结转移,手术切除的可能性较小。⑤术中注意:黄疸较深,应注意出血和细心止血。切口暴露要充分,勿损伤大血管(如门静脉、肠系膜上动、静脉),勿损伤周围器官。切除后吻合要细致可靠,避免发生泄露。

王一飞

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