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手术记录

手术日期 1991-4-16 开始 8：00 结束：16：00

术前诊断胆管癌

术后诊断胆总管癌

手术名称胰头、十二指肠切除术

手术者孙琪王一飞张志超

护士时云云

麻醉硬膜外

麻醉者朱云

手术经过平卧，以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾单，经右上腹直肌切口，长约16cm，逐层入腹。探查：肝褐红色，质中，呈轻度胆汁淤积，表面光滑，未触及结节、肿块。胆囊大约4×3cm，示触及结石及肿块。胆总管自胆囊管下约2cm，起触及高低不平肿块。胆总管周围未触及肿块及结节。胰头较硬，未触及肿块，胰体及胰尾正常。腹主动脉旁淋巴结未触及，幽门上、下、肝门、胰头周围淋巴结均未触及，胃肠正常。切开胃结肠韧带，打开小网膜腔，检查胰并没有部，沿十二指肠降部外侧切开后腹膜，向内翻开十二指肠降部和胰头，钝性分开胰头后方的疏松组织，了解胰头部的病变范围，其后面的下腔静脉，右肾静脉和腹主动脉无粘连，无癌侵犯。提起横结肠，在胰腺下缘近胰头处切开后腹壁，显露胰头部和肠系膜上动，静脉。术者用右手示指沿肠系膜上静脉的前方和胰腺后面之间，从下向上轻轻插入，推开疏松组织。在胃小管处切开肝胃韧带，并切断胃右动脉，血管断端用丝结扎两道，然后剪开十二指肠上缘的肝十二指肠韧带前层，显露门静脉、胆总管和胰腺上缘。术者用左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间，轻轻分离后插入，和从肠系膜上静脉前向插入的右示指相遇，经上述探查，证明可行肿瘤根治术。故决定行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。

（一)切除胆囊在肝十二指肠韧带外缘切开胆囊颈部左侧腹膜，分离出胆囊管，在胆囊后上方分离出胆囊动脉，用中号丝线双重结扎、切断，在距胆总管约0.5 cm处，双重结扎胆囊管，切断。近端再用细线缝扎一道。在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，注射少量生理盐水，使浆膜水肿浮起。围绕胆囊切开浆膜。在浆膜下疏松间隙分离切除胆囊。用000号肠线连续缝合，关闭胆囊外浆膜层。

（二)胰头、十二指肠、胆总管切除切断和结扎胃远端大、小弯侧血管。在胃体部和胃窦部之间切断胃组织。将胃的两端分别向左、右翻转，显露胰腺，在胰腺上缘分离出胃十二指肠动脉，结扎后切断，沿胰腺上缘作钝性分离，将十二指肠第一部稍向下牵开，细心解剖出胆管，在胆囊管和胆总管汇合管下方切断胆部属这，用力管夹夹住胆总管肝侧断端，肠侧断端用丝线结扎，在肠系膜上动脉的右侧结扎、切断胰十二指肠下动脉。进一步分离十二指肠横部和升部下缘的后腹膜，直到十二指肠空肠交界处。进起横结肠，显露十二指肠下动脉。进一步分离十二指横部和升部下缘的后腹膜，直到十二指肠空肠交界处。提起横结肠，显露十二指肠空肠交界处，在其下方约5cm处切断住宅区肠。远侧空肠断端用纱布保护好，近侧空肠断端用丝线作一荷包缝合，将断端埋入空肠腔内，收紧缝线并打结。将十二指肠和近端空肠从肠系膜上血管后面拉到右侧。在预定胰腺切断处的胰腺眄缘的左侧用丝线各缝一针，以结扎该处横行因管，术者以左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间插入，直到胰腺下缘，并向胶抓住胰腺颈部，切断胰腺。远侧胰腺断面用丝线作间断褥式缝合。将胰头部向右侧推开，显露胰腺钩状突。至此，胰头部，十二指肠、胃远端、空肠上端和胆总管整块被切除。

（三)进行重建手术将远端空肠游离后，从横结肠系膜裂孔，提到横结肠上方，和胰腺断端作对端吻合。在胰腺后面和空肠壁距断端边缘1cm处，以细丝线作一排间断缝合（缝线仅穿过空肠浆膜肌层)。在胰腺断面后缘和空肠断面边缘用丝线作一排间断缝合（空肠壁贯穿全层缝合)。然后用一根长约5～6cm与胰管口径相适应的塑料管插入胰管内，深约2cm，另一端置入肠腔内，用丝线将管固定于胰管上。再用同法在胰腺断面前缘，和空肠用丝线作两层间断缝合。这样可使胰腺断面完全包埋在空肠腔内，距胰腺和空肠吻合处约5cm的空肠系膜对侧的肠壁上，沿肠轴方向作一相等于胆总管口径的比纵切口，进行胆总管空肠端侧吻合术。缝合二层，内层用000号铬制肠线作间断缝合，外层用细丝线作间断缝合。在胆总管空肠吻合下方约40cm处，作横结肠前胃空肠侧吻合术，近端对小弯，吻合口可通过二横指半。将横指半。将横结肠系膜裂孔固定在空肠袢上，封闭裂孔。在肝下置烟卷引流和双套管引流各1根，自腹壁戳孔出，固定。清点敷料、器械数量正确。缝合腹膜、腹壁各层。

手术经过顺利，麻醉满意。术中输血1000ml。手术共历8小时。16：00患者安返病房。切除的肿瘤组织已送病理检验。