(二)诊疗计划
1.作T3树脂摄取试验,游离T4指数和有效T4指数,基础代谢率测定,TSH兴奋试验,TRH兴奋试验;
2.测定血胆固醇,肝、肾功能,电解质,抗核因子,免疫球蛋白;抗甲状腺球蛋白抗体,抗甲状腺微粒体抗体;
3.血、尿、粪常规检验;
4.蝶鞍侧位片或点片;
5.二级护理,忌碘普食;
高见勤/任正红
病程记录
1991-5-1 今晨赵主治医师巡诊分析如下:
1.病史特点 ①病人为青年女性;②病程5年;③有甲状腺肿大,对称性、弥漫性、无结节 ,有细震颤及血管杂音,这是甲亢特有的表现,由于血管扩张、血流加速所致④上睑挛缩;⑤心血管表现:心悸,心动过速,心房颤动;⑥高代谢率表现:怕热、多汗、多食、乏力是由于蛋白分解为主所致;⑦皮肤温暖多汗;⑧T4283.lnmol/L(22g/dl);⑨摄131I率明显升高。综上所述,甲状腺功能亢进的诊断可以成立。
2.甲状腺功能亢进的原因有14种。根据患者是年轻女性,表现为甲状腺弥漫性肿大,无结节 ,伴轻度突眼,无垂体及其他部位肿瘤证据,非妊娠,无大量服碘史,故可确定是由于毒性弥漫性甲状腺肿所致。
3.本病治疗主要是药物、手术、放射性核素三法。该患者为年轻女性,经药物治疗后复发,甲状腺中度肿大,伴轻度突眼,可考虑先试用药物治疗;如疗效不佳,则改用手术治疗。
药物以用他巴唑为主。治疗分控制、减量、维持三阶段。控制和减量阶段各需4~8周,维持阶段需1年半~2年,剂量开始30mg/d;如控制不佳,则加至40mg/d。在治病过程中,疗效判定主要靠临床观察心率、体重、食量、出汗及乏力程度的变化。
注意事项 ①治程中如突眼加重,甲状腺肿大增加,应加用甲状腺素片。②注意他巴唑的毒性反应:皮疹5%;粒细胞缺乏0.1~0.3%,多发生于用药后4~8周。所以治疗初期应每周查两次白细胞,2个月后每周查一次。
4.心房纤颤的治疗,应积极控制甲状腺功能亢进,如治疗后房颤不消失,可试行电击或药物复律。
高见勤/任正红
1991-6-30 交班记录
胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于4月30日入院。病人5年前始怕热、多汗、多食,每日进食1kg左右。当时检测T4258nmol/L,吸131I率3h98%,24h90%,曾经他巴唑治疗10个月,病情改善,自行停药。停药半年后复发。今年4月初出现房颤。入院体检:38℃,脉搏120±/min,心律绝对不齐,血压20/10.7kPa,甲状腺肿大,弥漫性,对称,无结节 ,伴细震颤及血管杂音。心率150±/min,心律绝对不齐。肺无特殊,双手细震颤阳性,T4283.lnmol/L,T34.62nmol/L,摄131I率3h93.7%,24h100%,心电图示心房纤颤。
入院后给予他巴唑治疗,开始30mg/d,无效时改为40mg/d,用药4周后心率减至80~90/min,仍呈房颤律。以后开始减量,现已减至20mg/d。在他巴唑治疗过程中,曾出现白细胞计数降低,最低2.9×109/L,中性60%,经用升白细胞药物后上升。未出现皮疹。
诊断甲状腺功能亢进,由于毒性弥漫性甲状腺肿,并发心房纤颤,持续性。
下一步计划 继续药物治疗,约需一月左右进入维持阶段,维持时间两年。足癣可予复方酮康唑局部外用治疗,注意鞋袜用醛熏蒸消毒。
高见勤/任正红
1991-7-1 接班记录
胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。
病人因怕热、多汗、多食、消廋5年余,胸闷、心悸1月余。门诊诊断甲状腺功能亢进收治。
病人于1986年1月始怕热、多汗、多食 、消瘦,T4及131I率明显升高。诊断甲状腺功能亢进,用他巴唑治疗10个月,病情稳定,自行停药。半年后复发。今年4月出现心房纤颤。入院体检:一般状况无特殊,上眼睑挛缩,甲状腺肿大,可闻血管杂音,心率150±/min,心律绝对不齐,指颤+。入院后检查T3树脂摄取试验、TSH兴奋试验、TRH兴奋试验,均支持甲状腺功能亢进。检测胆固醇3.88mmol/L(150mg/dl),抗甲状腺球蛋白抗体阳性。
入院后经他巴唑治疗2个月,现病情稳定,多食好转,每日进食0.5kg左右。出汗减少,心率控制在80~96/min,仍呈心房纤颤。医.学.全.在.线www.med126.com
今日体检:休温36.8℃,脉率74~80/min,脉律强弱不等。血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)。一般无特殊。颈软,颈动脉搏动不显,颈静脉无怒张,上眼睑挛缩。轻度突眼。甲状腺肿大,弥漫性,对称,无结节 。血管杂音减轻,心率80~86/min,心律绝对不齐。未闻及杂音,P2=A2,肺无异常 ,腹软无压痛,肝、脾肋下未触及,肠鸣音正常,指颤+,无胫前粘液性水肿。
郭大军