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病历书写:责任制护理病历表格
来源:医学全在线 更新:2007/3/6 字体:

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科别: 病室: 床号: 住院号:

姓名: 职业:

性别: 宗教信仰:

年龄: 住址:

婚姻: 病史供述人:

籍贯: 入院日期:19 年 月 日 时

民族: 通知医师时间:19 年 月 日 时 分

文化程度: 记录日期 :19 年 月 日 时

入院处置:沐浴 更衣 未处置 入院方式:步行 搀扶 轮椅 平车

入院介绍:住院须知、饮食、休息、探陪、卫生、物品管理等有关制度,环境对

症宣教、责任护士、主管医师

入院诊断: 出院诊断:

本次发病诱因: 医学全在线 www.med126.com

心身健康简史:

生物基础护理学检查

T: C; P : 次/min; R: 次/min; BP: kPa

神志:清楚 朦胧 谵妄 昏迷

对光反射:存在 迟钝 消失 瞳孔: 等大 不等大 散大 缩小

全身营养状况:良好 中等 欠佳 肥胖 消瘦 恶液质

皮肤粘膜:正常 黄染 紫绀 皮疹 出血点 溃疡 痕疤 水肿 失水

褥疮 其他

左 左

五官功能:正常 失明 : 失聪   ; 失语

右 右

口腔:正常 溃疡 假膜 出疹 其他 舌:正常 偏斜 震颤

舌苔:薄白 黄燥 白腻 黑腻 其他 牙龈:正常 红肿 出血

假/缺牙: 溃疡

四肢活动:正常 偏瘫 截瘫 障碍 其他

体格 : 正力型 无力型 超力型 其他

遗传病史:高血压 糖尿病 肿瘤 其他

过敏史 :药物 食物 其他

专科检查:

心理护理学检查:

  心理活动:开朗 焦虑 忧愁 恐惧 猜疑 压抑 思念

  对疾病的态度:明朗 不了解 正确 不正确 对护理要求:

  性格类型:          护理学其他测定:

社会护理学检查: 医 学 全 在线 www.med126.com

个人生活史:幼年;农村,城市,优裕,困难

学历:小学 中学 大专 本科 就业 :待业 胜任工作 不胜任工作

生活行为方式:饮食:喜_忌 _其他 睡眠:良好 一般 易醒

          多梦 失眠 打鼾

   爱好:             嗜好:

   大便:次/d 有无规律 正常 秘结 腹泻 失禁
    小便:次/d 有无规律 正常 夜尿 潴留 失禁 遗尿

   着装:端庄 鲜艳 朴素 时髦

   态度 :紧张 松弛 亲昵 自卫

社会关系:家庭:美满 一般 欠缺() 离婚 丧偶 分居 关系紧张

  和睦         邻里:和睦 紧张  一般

     同事:和睦 一般 紧张 经济状况:自费 公费 优裕

              一般 困难

社会应激:生活事件( ) SRRS结果:

其他:升学 就业 挫折 失恋  车祸
生活自理能力:自理  部分自理 完全丧失

护理小结:

护理评价:

出院(家庭)指导: 医 学 全在线 www.med126.com

出院日期:   年  月   日

责任者:     (护士、护师,主管护师)护士长:

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