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病案书写规范呼吸内科病历
来源:医学全在线 更新:2007/4/17 字体:

 

系统回顾

五官器:无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史,无嗅觉及听力障碍史。牙龋病拔除。

呼吸系:过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。 

 循环系:过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。 

 消化系:无慢性腹痛腹泻呕血、黑便史。1978年经X线钡餐摄片检查,诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。医学全在线www.med126.cn

血液系:无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。 

 泌尿系:无尿频、尿急、尿痛史,1980年因排尿困难,曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难,夜间尿频。

  神经精神系:无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。 

运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。 

内分泌系:无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。 

外伤、手术史:无 

中毒及药物等过敏史:无

个人史  出生原籍,23岁来沪,至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟40年,每日10支左右,1981年已戒烟无饮酒史。担任琴师40年,有长期松香接触史。1976年退休。妻健在。

家族史  父1955年病故,死因不明。母1957年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。

体格检查

一般情况  体温36.1℃,脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常,营养中等。神志清楚,慢性重病容,斜坡卧位。呼吸及言语困难,烦躁,体检欠合作。

皮肤  色泽尚正常,弹性较差,无水肿、皮疹或皮下出血,未见血管蛛及皮下结节 。

淋巴结  两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1~2个,质软,无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。

头部  

头颅:无畸形,发花白、较稀疏,顶稍秃。

眼部:眉毛无脱落,眼睑无水肿及下垂,无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤,运动自如。睑结膜稍充血,无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应、调节反应灵敏。

耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常。

鼻部:鼻翼无扇动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。

口腔:无特殊气味。唇发绀,无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着,  

缺齿。齿龈颜色正常,无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大,悬雍垂居中,咽部急性充血,声音略嘶哑。

颈部  对称,颈无抵抗,未见颈动脉搏动,可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大,未触及细震颤,无血管杂音。

胸部  胸廓桶状,肋间隙增宽,辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛,未触及肿块。

肺脏  视诊:呼吸运动两侧对称,节律规则。

   触诊:两侧语颤减弱,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

   叩诊:两肺反响增强,呈过清音,两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间,呼吸移动度不明显。

   听诊:两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两侧肩胛下区可闻及细湿罗音,两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。

   心脏  视诊:心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。

   触诊:剑突下可触及心尖搏动,未触及细震颤。

   叩诊:心浊音界叩不清。

   听诊:心音弱,心率104/min,律齐,各瓣音区未闻病理性杂音。

腹部  视诊:腹部平坦,腹壁无静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹式呼吸存在。

   触诊:腹壁柔软,全腹无压痛及反跳痛;肝下缘在锁骨中线肋缘下3,质中等,边缘钝,触痛轻;脾未触及。全腹未触及包块。

   叩诊:肝上界右锁骨中线第6肋间,无移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。

   听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区未闻摩擦音,未闻及血管杂音。

外阴及肛门  发育正常,无包皮过长,尿道口无压痛,无分泌物,阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常,无触痛。肛门无、瘘。直肠指诊,前列腺Ⅱº肥大,质中,表面光滑,中央沟消失。

脊柱及四肢  脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形,无杵状指、趾,无静脉曲张;双下肢小腿以下有凹陷性浮肿,肌张力及肌力正常,未见肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管壁硬度无特殊。

神经系   四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射,肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像:红细胞计数4.8×1012/L(480万/μl),血红蛋白156g/L ,白细胞计数11×109/L(11 000),中性80%,淋巴15%,单核2%,嗜酸2%,嗜碱1%。

胸部X线片:两肺透亮度增加,纹理增多、紊乱,肋间隙增宽,右肺下动脉干横径18mm。心影大小正常。

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