梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤
［病例摘要］
女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。
1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。
查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。
本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。实验室检查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, BDIL 141.2μmol/L。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤
胆道结石待除外
(二)诊断依据
1.黄疸伴有大便颜色变浅
2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性
3.B 超示肝内胆管扩张
4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛
二、鉴别诊断(5分)
1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
2. 胆道炎症或结石
3．肝胰肿瘤
三、进一步检查(4分)
1.影像学检查：CT或MRI
2.必要时以PTC (经皮经肝胆道造影)协助
四、治疗原则(3分)
1.手术探查 切除肿瘤或引流
2.体外引流：经皮经肝胆道引流
备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌
高血压性心脏病
［病例摘要］
男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。医 学全在线 www.med126.com
化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)
3.肺部感染
(二)诊断依据
1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能
平卧)；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿)；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断(5分)
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查(4分)
1.心电图、超声心动图
2.X线胸片，必要时胸部CT
3.腹部B超 1分
4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-
四、治疗原则(3分)
1.病因治疗：合理应用降血压药
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药
3.对症治疗：控制感染等
