临床助理医师考试：《答疑周刊》2018年第9期
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问题索引：
一、【问题】几种不同病原体所致肺炎的特点？
二、【问题】小儿血压的特点？
具体解答：
一、【问题】几种不同病原体所致肺炎的特点？
【解答】
1.病毒性肺炎
（1)呼吸道合胞病毒（RSV)肺炎：是最常见的病毒性肺炎。多见于婴幼儿，尤以1岁以内婴儿多见。临床上轻症患者发热、呼吸困难等症状不重；中、重度患者发热可为低～中度，亦可高热，有较明显的呼吸困难、喘憋、发绀、鼻翼扇动、三凹征等。喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。肺部听诊多可闻及中、细湿啰音，有时伴呼吸音减弱。胸部X线表现为：两肺可见小点片状、斑片状阴影，部分患儿有不同程度的肺气肿。
（2)腺病毒（ADV)肺炎：3、7两型是引起腺病毒肺炎的最主要病原体。主要病理改变为支气管和肺泡间质炎，严重者病灶互相融合，气管支气管上皮广泛坏死，引起支气管管腔闭塞，加上肺实质的严重炎性病变，往往病情严重，病程迁延，易引起肺功能损害及其他系统功能障碍。本病多见于6～24个月小儿，冬春季节多发。临床特点为：起病急骤，高热持续时间长，可持续2～3周，中毒症状重，萎靡嗜睡，面色苍白，咳嗽较剧，可出现阵发性喘憋、呼吸困难等。肺部体征如啰音出现较晚，多于高热3～7日后开始呈现湿啰音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征。易合并心肌炎、心力衰竭和多器官功能衰竭。胸部X线特点：①X线改变较肺部体征出现早，肺部啰音不明显时，即可出现X线改变，故强调早期摄片；②大小不等的片状阴影或融合成大病灶，甚至一个大叶，肺气肿多见；③病灶吸收较慢，需数周或数月。
2.细菌性肺炎
（1)金黄色葡萄球菌肺炎：能产生多种毒素与酶。由呼吸道入侵或经血行播散入肺。本病多见于新生儿及婴幼儿。以肺部广泛出血性坏死、多发性小脓肿形成为其病理特点。由于病变发展迅速，组织破坏严重，故易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大疱等。可引起败血症，炎症易扩散至其他部位可引起相应的迁徙化脓性病变。临床起病急，病情重，发展快。多呈弛张高热，婴儿可呈稽留热。全身中毒症状明显，面色苍白，呼吸困难，肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿啰音，可合并循环、神经及胃肠道功能障碍。皮肤常见猩红热样或荨麻疹样皮疹。胸部X线常见肺浸润、多发生肺脓肿、肺大泡和脓胸、脓气胸等。病变进展迅速（易变性)是金葡菌肺炎的胸部X线特征之一，因此在短期内重复摄片有重要意义。
（2)流感嗜血杆菌肺炎：此菌可分为非荚膜型及荚膜型，病变多呈大叶分布。多见于小于4岁小儿，常并发于流感病毒或葡萄球菌感染的患者。由于广泛使用广谱抗生素、免疫抑制剂以及院内感染等因素，流感嗜血杆菌感染有上升趋势。临床起病较缓，病程为亚急性，病情较重，全身中毒症状重，面色苍白，有发热、痉挛性咳嗽、呼吸困难和三凹征等；肺部体检有湿啰音或实变体征。易并发脓胸、脑膜炎、败血症、心包炎、化脓性关节炎、中耳炎等。胸部X线表现多种多样，可呈支气管肺炎、大叶性肺炎或肺段实变改变，常伴胸腔积液征。
3.其他微生物所致肺炎
（1)肺炎支原体肺炎：主要经呼吸道传染，占小儿肺炎的10%～20%.可经血行播散至全身任何器官组织。常有发热，热型不定，热程1～3周。刺激性咳嗽为本病突出表现，有的酷似百日咳样咳嗽，咯出黏稠痰，甚至带血丝，可持续1～4周。肺部体征常不明显，故体征与剧咳及发热等临床表现不一致为本病的特点之一。婴幼儿则发病急，病程长，病情较重，以呼吸困难、喘憋和闻及喘鸣音较突出，肺部湿啰音比年长儿多。
部分患儿出现全身多系统的临床表现，如溶血性贫血、心肌炎、脑膜炎、吉兰-巴雷综合征、肝炎、各型皮疹、肾炎等肺外表现。肺外表现可伴有呼吸道症状，也可直接以肺外表现起病。儿童如有发热、咳嗽，合并其他器官受累，血沉增高而中毒症状不重者，应考虑MP感染，进一步做相应实验室检查。
胸部X线改变大体分为4种：①支气管肺炎改变；②间质性肺炎改变；③均一的片状阴影似大叶性肺炎改变；④肺门阴影增浓。体征轻而胸部X线改变明显是本病的又一特点。
（2)衣原体肺炎：衣原体是一种介于病毒与细菌之间的微生物，寄生于细胞内，主要由沙眼衣原体（CT)与肺炎衣原体（CP)致病。
1)沙眼衣原体肺炎：是引起1～3个月婴儿肺炎的重要病原，可于产时或产后感染，病理改变特征为间质性肺炎。患儿起病缓慢，先有鼻塞、流涕，而后出现气促和频繁咳嗽，偶见呼吸暂停或呼气喘鸣，半数患者可伴结膜炎。一般无发热，一般认为1～3个月小婴儿无热性支气管肺炎应考虑本病，肺部可闻及湿啰音。胸部X线检查呈弥漫性间质性和过度充气改变，或有片状阴影，肺部体征和X线所见可持续1个多月方消失。
2)肺炎衣原体肺炎：常见于＞5岁小儿，大多为轻型。发病隐匿，体温不高，1～2周后上感症状逐渐消退，咳嗽逐渐加重，可持续长达1～2个月，两肺可听到干湿啰音。可伴随肺外表现，有红斑结节、甲状腺炎和吉兰-巴雷综合征等。胸部X线片显示单侧肺下叶浸润，少数呈广泛单侧或双侧肺浸润病灶。
二、【问题】小儿血压的特点？
【解答】
1.动脉血压：动脉血压的高低取决于心排出量及外周血管的阻力，婴幼儿心排出量较少，外周血管口径相对较粗，动脉壁柔软，动脉血压较低，以后随着年龄的增长而升高。推算公式：收缩压=（年龄×2)+80mmHg（新生儿收缩压平均70mmHg)，舒张压=收缩压的2/3.收缩压高于或低于此标准20mmHg可考虑为高血压或低血压。
2.静脉血压：静脉压的高低与心排出能力、血管的功能及循环血容量有关。学龄前儿童静脉压为40mmH2O左右，学龄儿童约为60mmH2O.
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