2012年度医学高级专业技术资格普通内科申报评审复习材料(五)
【心血管病的预后】
大多数器质性心血管病预后较严重，但不同病种间预后不一，心功能不全常影响患者的劳动力，恶性心律失常可致猝死。常见的心脏病中，先心病多可经导管介入或手术纠治，预后较好，慢性肺心病多有严重呼吸系统病变预后差，其住院病死率最高。对风湿性心瓣膜病多数可通过经导管介入或外科手术治疗而使病变纠正或减轻；对冠心病进行严密的监护、给予重建心肌血供的有效治疗和康复措施，其预后较前改善。对心律失常、心力衰竭和休克等的治疗措施，近年来有明显改进，也使心血管病的预后有所好转。
心血管病的病程中常发生并发症使预后更为严重。医,学,全,在,线,提,供www.med126.com并发症可发生在心血管本身，如风心病或先心病并发感染性心内膜炎，冠心病心肌梗死并发心室间隔穿孔、乳头肌功能失调或心室壁瘤，风心病二尖瓣狭窄、先心病间隔缺损或动脉导管未闭并发肺动脉高压等；并发症也可发生在心血管以外的其他部位，如呼吸道感染，心源性肝硬化，肺、脑、肾等脏器及肢体的栓塞，酸碱和电解质平衡失调等。
【心血管病的防治】
对于病因比较明确的心血管病，消除病因，如消除梅毒感染、维生素B，缺乏和贫血，治疗甲状腺病，有效地防治慢性支气管炎，医,学,全,在,线,提,供www.med126.com及时地控制急性链球菌感染和积极治疗风湿热等，将使相关的心脏疾病减少甚至不再出现。而目前危害最大，发病率最高的心血管疾病，高血压、冠心病并无明确的单一病因，而是有多种危险因素导致其发病且病情呈进展势态。有鉴于此，近年来提出了“心血管事件链”的概念。所谓“事件链”，是由各种导致心血管疾病的危险因素产生各靶器官损害，主要是动脉粥样硬化和左心室肥厚，然后导致冠心病、脑卒中等事件，直至心力衰竭和死亡。而防治措施必须从事件链的源头开始，也就是对各种危险因素的早期综合干预，在事件链的各个阶段更要有针对性地积极防治，也就是说，从预防下一个阶段的角度，医学.全在.,线提,供www.med126.com确立策略和方案，使防和治达到有机的统一。各种危险因素中除性别、年龄等不可改变的因素外，大多是可以控制的，如肥胖、吸烟、高血压、血脂异常、糖代谢异常等。为此必须以改变不良生活方式为基础，综合干预各种危险因素，方可达到降低高血压、冠心病及其相关并发症的发生率和死亡率。
治疗心血管病需要针对病因、病理解剖和病理生理等几方面进行。
（一)病因治疗
对病因已明确者积极治疗病因，可收到良好效果。如感染性心内膜炎和心包炎时应用抗生素治疗，贫血性心脏病时纠正贫血，维生素B，缺乏性心脏病时应用维生素B，治疗等。但有些病种即使积极治疗病因也不能逆转其已形成的损害，或只能预防病变的发展。医,学,全,在,线,提,供www.med126.com如风心病时治疗风湿热已不能改变瓣膜已形成的病理解剖变化；梅心病时抗梅毒治疗也不能改变主动脉瓣关闭不全或主动脉瘤的病理改变；及时有效治疗感染性心内膜炎对已形成的瓣膜损伤无法逆转。近年用射频电能、冷冻或激光消融心脏异常传导径路或异位兴奋瘸灶的方法治疗异位快速心律失常，也起到消除病因的作用。
（二)解剖病变的治疗
用介入或外科手术治疗可纠正病理解剖改变。目前大多数先心病可用外科手术或介入治疗根治。某些心瓣膜病，可用介人性球囊扩张治疗或瓣膜交界分离、瓣膜修复或人工瓣膜置换等手术纠治。血管病变包括冠状动脉病，可施行病变帮位介人手术治疗如腔内球囊扩张，粥样斑块的激光或超声消融、旋切或旋磨消除、安置支架等；也可用外科手术治疗如动脉内膜剥脱术，自体血管或人造血管旁路移植术等。并发于心肌梗死的心室壁瘤、心室间隔穿孔、乳头肌断裂等，亦可在病程的适当时机施行手术。近年来开展的心肌化学消融对肥厚型梗阻性心肌病的患者可使病情明显缓解。对病变严重难以修复的心脏，可施行心脏、心肺联合移植或人造心脏替代的手术治疗。
（三)病理生理的治疗
对目前尚无法或难于根治的心血管病，主要是纠正其病理生理变化。有些病理生理变化可迅速发生并很严重如休克、急性心力衰竭、严重心律失常，需积极地紧急处理，并在处理过程中严密监测其变化，随时调整治疗措施，以取得最好的治疗效果；有些则逐渐发生且持续存在，如高血压、慢性心力衰竭、慢性心房颤动，需长期治疗。治疗措施多采用药物，但多腔起搏、心脏再同步化治疗（CRT)、机械辅助循环、动力性心肌成形术则是治疗顽固性心力衰竭的可选择的措施；而人工心脏起搏、电复律以及埋藏式自动复律除颤器（ICD)则是治疗心律失常的有效措施。
（四)康复治疗
根据患者的心脏病变、年龄、体力等情况，采用动静结合的办法，在恢复期尽早进行适当的体力活动，对改善心脏功能，促进身体康复有良好的作用。医学.全在.,线提,供www.med126.com在康复治疗中要注意心理康复，解除患者的思想顾虑；对患者的工作、学习和生活安排提出建议，加强患者与疾病作斗争的信心。恢复了工作或学习的患者需要注意劳逸结合和生活规律化，保护心脏功能。
近年来，在心血管疾病的防治领域内陆续有大量的大规模临床试验的结果公布。这些试验都是采取前瞻性大系列多中心随机、双盲、对照的研究方法，结果令人信服，具有重要的指导意义。而以死亡率为观察终点的大系列临床试验则更能对某一疗法的实际价值以及对预防某一疾病发展的作用作出客观评价。遵照循证医学的原则，医学.全在.,线提,供www.med126.com在心血管疾病相关的防治指南中，对各种针对性治疗措施的制定和推荐的强度均以相应的大规模临床试验的结果为依据，使指南更具权威性。
