2012年度湖北省医学高级专业技术资格神经内科专业评审申报复习资料(三)
脑 出 血
【 病史采集 】
1．起病形式：诱因、动态或静态，病情演变过程。
2．头痛：部位、性质、加剧与减轻因素。
3．呕吐：性质、量、呕吐内容物形状。
4．伴随其他相关症状：血压变化、颅神经损害症状、肢体功能障碍与部位、括约肌功能障碍。
5．意识障碍：程度与变化。
6．曾进行何种诊疗，结果如何。
7．有无高血压、先天性动静脉畸形、脑动脉瘤、血液病、抗凝溶栓等相关病史。
【 物理检查 】
1．全面系统内科检查，注意血压、心脏改变及相关体征，全身有无出血倾向。
2．意识障碍及程度，失语、颅神经损害、瞳孔改变、脑膜刺激征、肢体运动、感觉障碍等体征。医,学,全,在,线,提,供www.med126.com
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血、尿、粪常规，血电解质，血糖，肾功能。
2．腰穿：CT已明确诊断可不做。不具备CT的医院宜在颅高压控制的情况下慎重进行。为提高阳性率，宜在起病6小时后进行。
3．器械检查：心电图检查。CT、MRI显示血肿部位大小，临近脑水肿带，占位效应、是否破入脑室。了解血肿的转归与时间关系。
4．脑血管造影或数字减影脑血管造影（DSA)：对于病因不明、考虑先天脑血管疾病患者，宜在病情稳定好转后，在有条件医院择期安排。
5．对于各类并发症，宜针对病情给予适时、相应检查处理。
【 诊断 】
50岁以上，多有高血压病史。动态起病，迅速出现头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征阳性，并可有失语、偏瘫等脑病灶体征，经头颅CT或腰穿证实，可确诊。
【 鉴别诊断 】
1．其他脑血管疾病。
2．颅内占位性病变。
3．全身代谢性中毒性疾病。
凡诊断不明确者应做相关检查。
【 治疗原则 】医,学,全,在,线,提,供www.med126.com
1．宜当地抢救，不宜过度搬动，保持呼吸道通畅，给氧，监测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化。
2．控制血压：主张维持在20～21／12～13.3kPa（150～160／90～100mmHg)，收缩压不宜低于20kPa（150mmHg)以下，以防脑供血不足。老年人对冬眠灵敏感不宜使用。
3．及时控制颅高压、脑水肿、脑疝，积极给予脱水降颅压处理(不宜使用高渗糖治疗)，肾上腺皮质激素宜在抢救脑疝时短期使用。需防治水电解质紊乱，注意心肾功能。
4．止血药、凝血剂对脑出血并无效果，合并消化道出血、凝血障碍时选择使用。
5．对于原发病、并发症宜及时诊断给予相应检查处理。
6．加强口腔护理，防治肺部感染、尿路感染以及褥疮发生。保持肢体功能位，防止关节挛缩。三日内神志仍不清、无呕吐、无胃出血者宜给予鼻饲流质。
7．手术治疗：
（1) 血肿清除术指征：一般情况尚好，生命体征稳定，心肾功能无明显障碍，年龄不过大（通常＜60岁)。符合以下病情者：
1)昏迷不醒、瞳孔等大、偏瘫，经内科治疗病情进一步恶化，颅内压持续增高、出现出血侧瞳孔扩大者，属内囊外侧型向中线扩展，有脑疝形成趋势者。
2)脑叶血肿超过40ml，中线移位明显，颅内压增高者。
3)小脑出血血肿超过10ml，有脑干四脑室受压而三脑室、侧脑室扩大或破入四脑室者。
（2) 脑室穿刺引流术指征：出血引起阻塞性脑积水、脑室出血者。
（3) 血肿清除术禁忌证：
1)高龄(60岁以上)，伴有明显心肺肾功能障碍者。
2)生命体征不稳定者。
3)深度昏迷，有双侧病理征者。
4)血肿位于内囊、丘脑深部者。
5)有脑干受压、丘脑下部损害症状者。www.med126.com
（4) 具备条件的医院可对上述⑴⑵⑶类病人开展脑内血肿穿刺注入尿激酶引流术、颅内血肿碎吸术、立体定向血肿穿刺术。具有不受年龄限制、对全身情况要求不高、对深部血肿治疗脑组织损伤小、局麻床旁即可实施等优点，甚至可治疗脑干内血肿。
【 疗效标准 】
按1986年第二次全国脑血管学术会议制定的临床疗效评定标准（见本章第八节)。
【 出院标准 】
1．基本痊愈、显著进步、进步者可安排出院进一步观察治疗。医学全在,线www.med126.com
2．无变化、恶化者在家属签字情况下安排转院或出院。
