2012年度天津市呼吸内科医学副高级医师职称练习题(一)
第八节 肺 结 核
【 病史采集 】
1．询问有无潮热、盗汗、疲乏、体重减轻、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气短等症状。女性还要询问月经史。
2．询问病程长短及过去有关检查、抗结核治疗经过和结果（包括治疗开始及终止日期、抗结核药使用的种类、用法、日量、总量及不良反应等)。医学.全在线www.med126.com
3．其他结核病史：胸膜炎、各系统结核（包括结节性红斑、泡性结膜角膜炎、结核性风湿样关节炎等)。
4．接触史、家庭结核病史及卡介苗接种史。
5．其他需鉴别疾病的病史询问。
【 物理检查 】
1．全身检查：精神、神志、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压、面色及全身系统检查。
2．专科检查：
(1)颈部：医.学全在线提供www.med126.com浅表淋巴结、气管位置、颈静脉、颈部疤痕、颈部抵抗感。
(2)胸部：外形、对称度、有否单侧或局限胸廓变形；呼吸运动度、节律和频率；触诊语颤；肺界叩诊和异常叩诊音、病理性肺泡及支气管呼吸音；肺部罗音的种类、部位、范围及其与体位和咳嗽的关系。
(3)心脏：心界、心尖搏动、心率和心律、心音和心杂音。
(4)肝脏触诊。
(5)下肢水肿、杵状指及前臂有否卡痕。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血、小便和大便常规、血沉、血糖、肝功能（治疗中每月查1次，HBsAG阳性，特别是血清HBV－DNA阳性者最初两个月每周1次，以后每两周一次)、乙肝两对半、HBsAG阳性者查血清HBV－DNA。留晨痰3口，分装1次送检找抗酸杆菌，治疗中应每月查痰1次以判断疗效。必要时做痰分枝杆菌培养、鉴定及药敏。医学全在线www.med126.com并发肺部感染者做痰普通菌培养。
2．器械检查：
(1)胸部X线检查：治疗前及治疗中每3个月拍1次胸片，必要时作体层摄影或CT。
(2)诊断困难者可作纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检。
(3)心电图、肺功能仪、血气分析等了解心、肺功能损害程度。
3．结核菌素试验（PPD)可协助诊断。
【 诊断要点 】
1．原发型肺结核:www.med126.com
(1)多见于儿童和青少年。
(2)多数发病较缓慢，多无症状，少数有结核中毒症状。部分病人体查伴随有颈淋巴结肿大。
(3)Ｘ线检查大部分病人仅有肺门淋巴结肿大，偶可见哑铃状典型影像。
(4)多数病人PPD试验呈强阳性。
(5)连续多次查痰或培养可获阳性。
(6)必要时做纤维支气管镜或淋巴结活检可获阳性病理或病原学结果。
(7)经有效抗结核治疗，多数病灶吸收和症状改善。
2．血型播散型肺结核:
(1)儿童多发，女性多于男性。
(2)常有结核病密切接触史及近期急性传染病或营养不良史。
(3)急性及亚急性大多有明显菌血症状和呼吸道症状，慢性多无症状。
(4)Ｘ线：急性者示两肺满布大小、密度和分布相等的粟粒样阴影，亚急性病人示两肺大小不等之结节状影，结节有融合趋势。医学全在线www.med126.com慢性病人多在两肺有大小不等、新旧不等、密度不均的结节影。
(5)多数血沉增快、急性病人PPD可呈阴性。
(6)眼底检查可发现脉络膜粟粒结节或结节性脉络膜炎。
(7)抗结核治疗后，多数症状改善，病灶逐渐吸收，但病程较长。
3．浸润型肺结核：
(1)多见于成人。
(2)一般起病较缓慢，有轻重不一的结核中毒症状、呼吸道症状和体征。干酪性肺炎病情较严重，症状和体征更为明显。
(3)X线胸片示病变常分布在一侧肺或两侧上肺，根据病理发展不同阶段可表现为浸润性病变、干酪性坏死、溶解空洞形成、纤维硬结、钙化或结核球等某期为主的各种不同病变影像特征。
(4)大部分病人可有血沉增快。
(5)除干酪性肺炎及复治耐药病人外，大部分初治病人抗结核治疗后效果好。
