2012年度黑龙江省卫生高级专业技术资格普通内科专业考试习题(三)
【诊断与鉴别诊断】
早期诊断是决定治疗成败的关键，临床上对于原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味)、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能性。立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮、β-羟丁酸、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病。鉴别诊断包括：①其他类型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒。②其他疾病所致昏迷：脑膜炎、尿毒症、脑血管意外等。医学全在线搜集整,理www.med126.com部分患者以DKA作为糖尿病的首发表现，某些病例因其他疾病或诱发因素为主诉，有些患者DKA与尿毒症或脑卒中共存等使病情更为复杂，应注意辨别。
【防治】
治疗糖尿病，使病情得到良好控制，及时防治感染等并发症和其他诱因，是主要的预防措施。
对早期酮症患者，仅需给予足量短效胰岛素及口服补充液体，严密观察病情，定期查血糖、血酮，调整胰岛素剂量；对酮症酸中毒甚至昏迷患者应立即抢救，根据临床情况和末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮测定作出初步诊断后即开始治疗，治疗前必须同时抽血送生化检验。
治疗原则：医学全在,线www.med126.com尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。
（一)补液
是治疗的关键环节。只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。通常使用生理盐水。输液量和速度的掌握非常重要，DKA失水量可达体重10％以上，一般根据患者体重和失水程度估计已失水量，开始时输液速度较快，在1～2小时内输入0.9％氯化钠1000～2000ml，前4小时输入所计算失水量1/3的液体，以便尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能。如治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采用其他抗休克措施。以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况及有无发热、吐泻等决定输液量和速度，老年患者及有心肾疾病患者必要时监测中心静脉压，一般每4～6小时输液1000ml。24小时输液量应包括已失水量和部分继续失水量，一般为4000～6000ml，严重失水者可达6000～8000ml。www.med126.com开始治疗时不能给予葡萄糖液，当血糖下降至13.9mmol/L（250mg/d1)时改用5％葡萄糖液，并按每2～4g葡萄糖加入1U短效胰岛素。有建议配合使用胃管灌注温0.9％氯化钠或温开水，但不宜用于有呕吐、胃肠胀气或上消化道出血者。
（二)胰岛素治疗医学全在,线www.med126.com
目前均采用小剂量（短效)胰岛素治疗方案，即每小时给予每公斤体重0.1U胰岛素，使血清胰岛素浓度恒定达到100～200μU/ml，这已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应以及相当强的降低血糖效应，而促进钾离子运转的作用较弱。通常将短效胰岛素加人生理盐水中持续静脉滴注（应另建输液途径)，亦可间歇静脉注射，剂量均为每小时每公斤体重0.1U。重症患者[指有休克和（或)严重酸中毒和（或)昏迷者]应酌情静脉注射首次负荷剂量10～20U胰岛素。医学.全在线www.med126.com血糖下降速度一般以每小时约降低3.9～6.1mmol/L（70～110mg/dl)为宜，每1～2小时复查血糖，若在补足液量的情况下2小时后血糖下降不理想或反而升高，提示患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素剂量应加倍。当血糖降至13.9mmol/L时开始输入5％葡萄糖溶液，并按比例加入胰岛素，此时仍需每4～6小时复查血糖，调节输液中胰岛素的比例及每4～6小时皮下注射一次胰岛素约4～6U，使血糖水平稳定在较安全的范围内。病情稳定后过渡到胰岛素常规皮下注射。
