2012年度卫生高级专业肿瘤内科水平能力测试综合复习题(五)
第六章 泌尿、男性生殖系统肿瘤
五、肾癌的治疗原则
（一)局限性肾癌：首选外科治疗，包括根治性肾切除术和保留肾单位手术。
外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除术时，不推荐加区域或扩大淋巴结清扫术。有0.4%~0.8%部分病人在肾切除术后转移灶可自行消失。
1. 根治性肾切除手术：是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法 [17-19]。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及输尿管上1/2段。有0.4%~0.8%部分病人在肾切除术后转移灶可自行消失。医学全在线www.med126.com现代观点认为：如临床分期为Ⅰ或Ⅱ期，肿瘤位于肾中、下部分，肿瘤＜8cm、术前CT显示肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术[20-22]。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺。
2. 保留肾单位手术(Nephron sparing surgery，NSS)：推荐按各种适应证选择实施NSS，其疗效同根治性肾切除术。www.med126.comNSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5~1.0cm，不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌。
NSS适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者、以及双侧肾癌等。
NSS相对适应证：医学.全在线www.med126.com肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压，糖尿病，肾动脉狭窄等)患者。
NSS适应证和相对适应证对肿瘤大小没有具体限定。
NSS可选择适应证：临床分期T1a期（肿瘤≤4cm)，肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS。
3. 术后辅助治疗：局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。pT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90%以上，不推荐术后选用辅助治疗。医学全在线www.med126.compT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移。手术后的放、化疗不能减少转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。推荐定期随诊观察，待发现肿瘤复发或转移再进行以内科为主的综合治疗。
（二)局部浸润性肾癌：局部浸润性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。
1. 淋巴结清扫术：淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义，而淋巴结阳性患者往往伴有远处转移，需联合免疫治疗，且只对少部分患者有益。对Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比较容易切除肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术+肿大淋巴结切除术。
2. 下腔静脉瘤栓的外科治疗：建议对临床分期为T3bN0M0，且行为状态良好的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。
3. 术后辅助治疗：对手术后有肿瘤残留的患者，建议以免疫治疗或二氟脱氧胞苷（商品名gemcitabine，键择)为主的化疗或（和)放疗。医 学全,在线.搜集.整理www.med126.com肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤，单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术后放疗。
（三)转移性肾癌：以内科治疗为主的综合治疗。一小部分肾透明细胞癌病人对免疫治疗敏感。如果病人一般状况可（卡氏评分80分以上)，肿瘤负荷小，以肺为主要转移部位，则可考虑细胞因子如干扰素(IFN)和白细胞介素-2(IL-2) 的单独或联合应用。医学全在线.搜集整理www.med126.com单用有效率10%~20%，长期生存率低。有报道高剂量IL-2与低剂量IL-2联合或不联合IFN比较，可使少数病人获得持续缓解，但毒性反应大，在少部分一般状况好的病人可以考虑。新作用机制的靶向治疗药物如索拉非尼（Sorafenib)、舒尼替尼(Sunitinib)、CCI-779等有望在肾透明细胞癌病人中获得好的疗效。其他非透明细胞癌应用细胞因子治疗无效，可考虑吉西他滨、卡培他滨等进行化疗。
六、预后
预后不良的几个因素：未分化癌；肿瘤直接侵及邻近脏器； 淋巴结转移；全身症状:发热、贫血（血色素<10g/100ml)、消瘦、血沉快（>130mm/小时)、病人行为状态平分低于50分。
