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2010胸心外科副高职称考试试题-案例题
更新:2012/6/29 字体:

12.提示:施行气管切开,应用呼吸机治疗(容量控制方式),VT550ml,R16次/分,PEEP8cmH[2.gif]O,FiO[2.gif]60%,两天后复查动脉血气分析:pH7.24,PO[2.gif]12kPa,PCO[2.gif]8kPa,BE+6mmol/L,SO[2.gif]96%。
提问:根据血气分析报告,此时最大的可能是:
A.代谢性酸中毒
B.代谢性碱中毒
C.呼吸性酸中毒
D.呼吸性碱中毒
E.代酸+呼碱,以代酸为主
F.呼酸+代碱,以呼酸为主
G.呼酸+代酸
答案:C
解题思路:此问考察考生对血气分析的判断能力。一般而言,按以下顺序进行分析:①首先看pH值,判断是否存在失代偿性的酸、碱中毒。PH<7.35为酸中毒,PH>7.45为碱中毒;②看PCO[2.gif]和BE,判断是呼吸性抑或代谢性酸、碱失衡。前者为呼吸性指标,后者为代谢性指标,PCO[2.gif]正常为4.6~6.1kPa,一般以5.3kPa为准,BE正常为全±3mmol/L;③pH与PCO[2.gif]、HCO[z3-.gif]结合分析判断原发性因素。有两条定律很有帮助。定律1:PCO[2.gif]↑↓10mmHg(1.33kPa),pH↓↑0.08单位。以pH7.40、PCO[2.gif]40mmHg(5.3kPa)为参照指标。定律Ⅱ:pH↑↓0.15单位,都是碱↑↓10mmol/L的结果。如何应用?就本例而言,血pH7.24(<7.40),说明有失代偿的酸中毒存在。乍看PCO[2.gif]8kPa、BE+6会认为存在呼酸和代碱,哪个原发因素?呼吸性或代谢性或两者兼之?应用定律I,PCO[2.gif]8kPa(60mmHg)比正常40mmHg高20mmHg,pH应下降0.16单位,即pH7.24,这正好也是该伤员实际测得值,说明pH的改变是单纯呼吸性的,而BE+6只是代偿性改变所致,否则若有原发性代谢性碱中毒,理论上pH应更高些。因此正确答案应是第3项。
13.提问:如何调整呼吸机?
A.加快呼吸次数
B.加大潮气量
C.加大PEEP
D.加大FiO[2.gif]
E.延长吸气时间
F.延长呼气时间
G.延长停顿时间
H.改换呼吸方式(如压力控制)
答案:ABF
解题思路:呼吸性酸中毒是由于通气不足引起CO[2.gif]潴留所致,故纠正呼吸性酸中毒的办法是增加每分钟通气量,排出CO[2.gif]。根据每分钟通气量=呼吸次数×潮气量,故增加呼吸次数、加大潮气量、减少PEEP压力、延长呼气时间都能达到纠正呼酸的目的。
根示:呼吸机治疗五天后,病情稳定,顺利脱离呼吸机并拔除气管导管。患者咳嗽乏力,开始进食后次日突发呼吸困难,鼻翼煽动。T38.8℃,气管左偏,左侧呼吸音消失。
14.提问:最大可能是发生了什么情况?
A.肺出血
B.伤口感染
C.心力衰竭
D.左肺不张
E.左侧自发性气胸
F.呼吸机依赖(戒断现象)
答案:D
解题思路:从提示中注意几点:一是顺利脱机;二是咳嗽乏力;三是进食后突发呼吸困难;四是发热;五是气管左偏、左侧呼吸音消失。显然,目前最大可能是发生了左肺不张,这是因为伤者拔管后,咳嗽乏力是肺不张发生潜在的危险因素。拔管后,声门功能未恢复,进食时食物很易进入气道,这是诱发因素,一旦发生肺不张便是突发的呼吸困难。气管左偏和左侧呼吸音消失,说明肺不张在左侧。而其他选择都不对,因为肺出血没有证据,伤口感染又没有提示,心力衰竭不是突发的,若为左侧自发性气胸,气管不应左偏而是右偏,呼吸机依赖者一般不能顺利脱机,也不应表现为突发呼吸困难。

15.提问:积极的处理应是:
A.压迫气管刺激咳嗽排痰
B.鼻导管吸痰
C.经气管切口导管吸痰或纤支镜吸痰
D.肺灌洗
E.加强抗生素
F.停止进食
G.静脉高营养
答案:CE
解题思路:毫无疑问,恢复呼吸道通畅是治疗肺不张的根本措施,当然同时加强抗感染,减少分泌物的产生以防止再次阻塞,都是积极的处理,但如何达到这一目的呢?主要是排痰。一是刺激气管主动咳嗽排痰(但一旦发生了肺不张,主动咳嗽很难排出痰液,因不张的肺没有足够的残气)。二是鼻导管吸痰,在气管没有伤口时这是理想的途径,但本伤员有气管切开而未愈的情况。三是经气管切口导管或纤支镜吸痰。后者是正确的选择,因患者气管切开已5天,瘘道已开成,刚拔管一天,还不可能愈合,敞开该切口导管吸痰或纤支镜直视下吸痰为最佳办法,否则若目用鼻导管吸痰,可能损伤气管切口。此时进食最好是成形的食物,以防进入气道,但不必停进食。若从增加全身抵抗力、恢复体质、使咳嗽有力的角度考虑,静脉高营养治疗(有条件者)也是积极措施。

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