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骨科部分笔记
来源:医学全在线 更新:2006/7/31 字体:

 

“Segong”骨折的解释
    Segond骨折是指胫骨平台外侧撕脱骨折,一般在膝关节急性外伤时出现。就骨折本身而言,在临床上并不需要特别的手术治疗,但由于Segond骨折强烈提示前交叉韧带断裂,而前交叉韧带断裂在急诊时常常不容易诊断。
    Segond骨折位于胫骨平台近端背侧,与外侧关节囊相连。其常合并有前交叉韧带断裂,故将Segond骨折作为诊断前交叉韧带断裂的强有力证据。(有时如果没有胫骨髁间棘撕脱骨折或Segond骨折时,由于血肿和疼痛的影响,诊断前交叉韧带断裂较困难,故可根据以下要点来分析:受伤时是否听到或感觉到断裂声;能否继续从事伤前的活动;受伤后膝关节开始肿胀,并在12小时内肿胀达到最高峰。
颈椎前路手术的并发症
  1、植骨不融合
    椎间植骨平均2~3个月骨性融合,故术后需用颈托制动3个月。若术后半年颈椎侧位片仍显示植骨间有裂隙更清晰,颈椎过伸、屈侧位片提示节段不稳,则为植骨不融合。
    2、植骨块脱出
    3、椎间盘切除不合理
    4、植骨区感染
    术后4~5天若有伤口疼痛、肿胀、颈活动发僵及高热,应及时检查伤口是否感染并及时处理;
    5、脊髓损伤
    器械直接损伤及体位、震荡性脊髓损伤
    6、神经损伤
    神经根、喉上神经、喉返神经、交感神经损伤;
    7、椎动脉损伤;
    8、气道通气障碍及继发性脑损害;
    9、术式不当;
    10、食道损伤
    由于拉钩时引起。
胸腰椎前路手术入路指征
有五大指征:
    1、椎体肿瘤
    2、椎体的爆裂骨折,骨折块突入椎管大于1/2(提示后纵韧带破裂);
    3、腰1以上节段的椎间盘摘除或后纵韧带骨化灶清除后需植骨;
    4、胸腰段陈旧性压缩性骨折导致脊髓前方受压者;
    5、椎体结核病灶清除需植骨。
腰骶部移行椎的分类
腰骶部移行椎的分类
   腰骶部移行椎的分类
    腰骶部移行椎是脊柱发生过程中一种十分常见的分节异常,主要表现为末节腰椎的一侧或两侧横突增大、并与骶骨形成不完全或完全骨性融合。(如腰椎骶化、骶椎腰化)
    腰骶部移行椎的分类:按照Castellvi等标准分4个类型:
    Ⅰ型横突发育异常:横突肥大呈三角形,其宽度超过19mm。再根据其发生于单侧或双侧分为ⅠA和ⅠB两个亚型;
    Ⅱ型不完全腰(骶)化:横突肥大,形状类似骶骨翼,与骶骨相接触形成关节样结构。再根据其发生于单侧或双侧分为ⅡA和ⅡB两个亚型;
    Ⅲ型完全腰(骶)化:横突与骶骨发生骨性融合。单侧融合为ⅡA型,双侧融合为ⅡB型。
    Ⅳ型混合型:双侧横突肥大,一侧与骶骨相接触为Ⅱ型表现,另一侧与骶骨形成骨性融合为Ⅲ型
人工全膝关节置换术的适应症
人工全膝关节置换术的适应症章海均
    1、原则上,60岁以上的老年人,膝关节X线片上有严重的骨质破坏,因关节有畸形和/或孪缩、不稳定而发生显著疼痛、站立或行走功能障碍者,都是人工膝关节置换术的手术适应症者;
    2、手术的目的,首先解除疼痛,其次是改善膝关节的稳定性和活动度。根据病人的病情、年龄、职业、体重、精神状态等情况,确定手术适应症;
    3、原发性骨关节病、类风湿关节炎、创伤性关节炎及其他一些非化脓性关节病的后期;
    4、40~60岁的男性骨关节炎患者,如果必须从事体力劳动,适于行截骨术或关节融合术。同样年龄的类风关患者,由于疼痛和畸形而活动障碍,为改善生活质量,也是人工膝关节置换术的手术适应症;
    5、股骨远端或胫骨近端的骨肿瘤,有条件保存肢体者,可以在作瘤段切除后,用特殊假体作人工膝关节置换术。
 人工全髋关节置换指征
人工全髋关节置换指征
    宁波二院
    选择全髋关节置换术时应考虑:
    1、全身健康状况:有无心脏、肺、脑系统的并发症,能否承受手术;
    2、年龄:目前有放宽手术年龄的趋势;
    3、职业:对强体力劳动者。最好不行人工全髋关节置换术;
    4、病人要求:原则上以解除疼痛,纠正畸形,改进功能为目的;
    5、髋部骨质质量;
    指征:首先解除髋关节疼痛,其次是改进髋关节功能;
    1、陈旧性股骨颈骨折:头臼均已破坏并疼痛,影响功能者;
    2、股骨头缺血性坏死:包括外伤性、特发性、可的松式酒精中毒引起的股骨头缺血性坏死;Ⅰ、Ⅱ期可行头颈部钻孔减压、粗隆区旋转截骨等手术,对于Ⅲ、Ⅳ期股骨头缺血性坏死,股骨头已塌陷、变形、髋臼已有破坏者,可行全髋关节置换术;
    3、退行性骨关节炎:多见于老年人,对于有严重疼痛的骨关节炎,人工股骨头置换效果不佳,应行人工全髋关节置换术;
    4、类风湿关节炎及强直性脊柱炎:多见于较年轻的患者,由于:
    1)、不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限;
    2)、髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形;
    3)、由于髋部关节囊及肌肉等软组织挛缩和纤维化,关节活动范围小,病人虽然年龄较轻,但其生理年龄老化应放宽年龄限制,提早行人工全髋关节置换术;
    5、髋关节强直:髋关节痛是最主要的手术指征。单侧髋关节生理位置强直而无疼痛者不是手术指征;未完全骨性强直的髋关节,而有疼痛及畸形的可行人工全髋关节置换术;
    6、慢性髋关节脱位:主要包括先天性髋关节脱位,髋臼发育不良以及因创伤感染导致的陈旧性脱位;髋关节半脱位并有髋关节创伤性关节炎,病人疼痛或失去功能,45岁以上的患者可考虑行人工全髋关节置换术;
    7、关节成形术失败病例,包括截骨术后,头颈切除术后以及双杯人工股骨头及全髋关节置换术后病例。再置换手术的主要指征是髋关节疼痛,关节活动度差或为了调节肢体长度并不是手术适应症,而进行再置换的手术指征是:
    1)、假体松动引起的髋关节疼痛;
    2)、假体柄部折断;
    3)、假体脱位,手法复位失败者;
    4)、假体造成髋臼磨损而致中心性脱位并有疼痛者;
    手术造成假体柄穿出股骨干者,如无疼痛者是手术相对适应症;
    8、骨肿瘤:位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤,如:骨巨细胞瘤、软骨肉瘤,可考虑行人工全髋关节置换术,如病变波及大粗隆,则应用特制的人工髋关节。
  痛风的诊治
痛风的诊治
    宁波二院张前法
    一、概念
    因嘌呤代谢异常引起的代谢性疾病。主要表现为,血尿酸升高,反复发作的急性关节炎,以第一跖趾关节常见,关节周围有单钠尿酸盐沉积。
    二、发病机制
    尿酸升高是标志,但非所有痛风患者都尿酸升高;正常人血尿酸指标:
    男性:5.75mg/dl(城市),5.58mg/dl(农村);女性:4.67mg/dl(城市),4.48mg/dl(农村);儿童:3.5~4.0mg/dl。
    当男性血尿酸>7.0mg/dl,女性>6.0mg/dl时,有痛风形成。
    三、临床表现
    分四个阶段:
    1、无症状的高尿酸血症期;2、急性痛风关节炎期;3、痛风发作间隙期;4、慢性期。
    表现为:
    1、有痛风的急性痛风关节炎是常见症状;
    2、第一跖趾关节是痛风的常见关节部位(占75%),其次膝关节占27%;
    3、多在夜间发作,剧痛而惊醒,类似脱臼样疼痛;
    4、受累关节常红、肿、热、痛;类似静脉栓塞炎、蜂窝组织炎;
    5、痛风发作,痛如脱臼样疼痛;有时不治疗,3-7天后也可消退,关节处有脱皮现象,治疗数月、数年后可反复发作,发作症状步步增加;
    6、间隙期无症状,关节液穿刺抽吸有单钠尿酸盐(MSU),以此可明确诊断;
    (1)
      7、X线检查:急性期无异常征象,在慢性期或发作期可有骨质缺损、圆形囊肿、骨质硬化、关节间隙变窄;
    四、实验室检查
    1、关节液查到有MSU;
    2、血尿酸水平升高,但不能作为诊断依据;
    3、MSU形态为结晶状或针形;
    五、治疗
    1、急性期预防再次发作及痛风石的形成
    常用秋水仙碱(抑制PMN)+非凿体类消炎药(NSAID):秋水仙碱片剂即刻1.0mgpost,2~3小时后以0.5mgpost,有疼痛缓解或胃肠症状出现后停药;或注射秋水仙碱3mgivst,然后每日注射1.5mgiv(注意防止溢出到静脉,而出现组织坏死)。
    2、目前比较安全方法首选NSAID,年龄较大患者关节内注射类固醇类药物(甲基强的松龙);
    3、预防痛风关节炎及痛风石
    小剂量秋水仙碱0.5mg,每日一次,同时用丙磺舒0.5mg,每日二次,别嘌呤醇10mg,每日二次;
    4、饮食可帮助尿酸排出。 
   椎弓不连与脊柱滑脱
椎弓不连与脊柱滑脱症
    宁波二院张前法
    Wlilan1854年首先提出脊柱滑脱症表明上位脊椎在下位脊椎之上滑移。而椎弓不连又称椎体峡部裂。
    Wiltse分类法:
    Ⅰ度、发育不良型为骶1上关节突或腰5椎弓有先天缺损;
    Ⅱ度、峡部型病变在关节突间部(峡部),其又分为三类
    1.关节突间部的应力性骨折,骨折部有骨质吸收;
    2.关节突间部的延长,但仍完全无骨折;
    3.关节突间部的急性骨折。
    Ⅲ度、退变型继发于长期存在的退变性关节炎,因关节突关节和椎间盘的不稳定性而发生滑脱;
    Ⅳ度、创伤型椎弓根、椎板和关节突(不包括关节突间部)的急性骨折;
    Ⅴ度、病理型继发于全身性疾病,(如成骨不全畸形性骨炎的椎弓根病损)。
神经损伤的5度分类法
神经损伤的5度分类法
    宁波二院汤涛1950年Sunderland提出神经损伤5度分类法:
    
    性质常见病因临床表现预后
    早期手术缝合或神经
    Ⅴ度神经完全断裂非常严重损伤神经所支配的功能完全丧失移植术,但术后不一
    定恢复
       Ⅳ度仅神经外膜连续存在,严重牵拉伤,神经所支配的功能完全丧失同上
    余全部断裂注射性损伤
       Ⅲ度神经内膜损伤,束膜、较重外伤感觉运动不同程度障碍,手术或保守,但功能
    外膜均正常Tinel征阳性的恢复不完全
       Ⅱ度轴索中断,神经内、闭合性牵拉感觉运动不同程度障碍,功能恢复完全,每天?束、外膜均正常损伤Tinel征阳性约恢复1-1.5mm
        Ⅰ度神经布分区域发生传止血带性麻痹多为运动肌麻痹,很少有感一过性损伤,3个月
    导阻滞,神经连续性周末综合证等觉功能障,无Tinel征内完全恢复
脊柱的三柱理论
脊柱的三柱理论
    1983年Denis提出三柱分类概念,提出脊柱的稳定性有赖于中柱的完整,而并非决定于后方韧带复合结构。
    Denis提出三柱分类将脊柱分为前、中、后三柱。
    前柱:前纵韧带、椎体的前1/2、椎间盘的前部;
    中柱:后纵韧带、椎体的后1/2、椎间盘的后部;
    后柱:椎弓、黄韧带、棘间韧带。
    1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分类概念,认为椎体和椎间盘的前2/3属前柱,后1/3属中柱,这是目前比较一致公认的三柱分类概念,凡中柱损伤者属于不稳定性骨折。
    法国的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同,他们认为中柱除椎体和椎间盘的后1/3以外,尚应包括椎弓根、关节突。中柱的范围较广,而后柱仅指关节突后方的椎弓,包括椎板、横突、棘突,但任燃主张中柱损伤属于不稳定性骨折,因此判定中柱损伤是分类的基础。
    目前,骨折分类主要应用Denis和Ferguson的分类方法。
继发性腰椎狭窄症
继发性腰椎狭窄症
    继发性腰椎狭窄症也称获得性腰椎狭窄症。

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