2018护士考试内科复习资料：房性心律失常（二)
治疗
总的治疗原则为：转复窦律、维持窦律、减慢室律和抗凝治疗。(记得讲房颤的分类)
1.一般治疗：针对病因治疗并去除诱因，如积极有效地控制甲状腺机能亢进。
2.药物治疗：药物治疗的目的是尽可能将房颤转复为窦性心律，不能转复者要控制和减慢心室率，改善心功能，并防止心房内血栓形成，减少栓塞并发症，最大限度地减少房颤的危害。
(1)转复窦律(恢复窦性心律)：房颤病人理论上均应考虑复律为窦性心律。但在房颤持续多年或心脏明显扩大(尤其是左房内径>45mm)，或病因尚未纠正(如心腔机械狭窄未解除)或疑病态窦房结综合征的患者，复律成功的机率很小，并且难以维持，不宜强行复律治疗。对于近期有过血管栓塞的患者，应充分考虑到复律后心房内血栓脱落的可能。
复律分为药物复律和同步直流电复律。药物复律通常采用口服给药，奎尼丁、心律平、胺碘酮及索他洛尔等复律的成功率均>60%，可酌情选用。无效时可采用同步直流电复律。
(2)维持窦律(维持窦性心律)：持续性房颤的患者复律后应选用抗心律失常药物维持窦性心律，奎尼丁是最常选用的药物，近年采认为胺碘酮似乎更加安全有效。
阵发性房颤是否需要用药维持窦律，取决于其发作的频率，发作时伴有的症状，以及服用抗心律失常药潜在的危险。治疗的目的在于控制阵发性房颤发作的频率。通常选用第1类抗心律失常药(奎尼丁、氟卡胺、心律平)或索他洛尔及胺碘酮。
(3)减慢室律(控制心室率)：房颤患者减慢心室率的治疗适用于下列3种情况：
①急性房颤或阵发性房颤急性发作，选用静脉给药迅速减慢心室率，多数患者在室率控制后血流动力学紊乱得以改善，自行恢复为窦律。
4.适宜使用洋地黄类药物的情况是
A.快速心房颤动
B.三度房室传导阻滞
C.预激综合征伴心房颤动
D.病态窦房结综合征
E.二度Ⅱ型房室传导阻滞
答案：A
试题点评：洋地黄可抑制房室传导，同时对迷走神经有兴奋作用，故不适用于房室传导阻滞及病态窦房结综合征的患者。洋地黄可缩短旁路不应期，使心室率加快，因此不适宜预激综合征伴心房颤动的患者。因洋地黄可抑制房室传导，减慢心室率，故快速心房颤动是应用洋地黄的适应证。
②持续性房颤，有条件复律者，在复律前选用药物减慢室率。
③持续性房颤复律失败或复律成功机率很小或权衡抗心律失常药物长期应用危险性较大时，选用药物控制心室率。
控制心室率药物的选择，近年来趋向于选择钙拮抗剂(维拉帕米、硫氮卓酮)和β受体阻滞剂作为控制房颤心室率的第一线药物。不伴有心力衰竭时，地高辛不宜作为控制心室率的首选药。地高辛主要通过增加迷走神经张力，减慢房室结的传导速度来控制房颤静息时心室率。运动时，交感神经张力增加，地高辛的作用不再维持。此外地高辛缩短心房不应期，使得房颤更易持续。目前仅在房颤合并心衰时选用地高辛控制心室率。
房颤的心室率控制在什么范围内最为合适至今仍无定论。一般认为，静息状态心室率应控制在60—80次/min，轻微活动时的心室率不应超过100次/min，动态心电图上平均心室率≦90次/min。
(4)抗凝治疗：
复律前后的抗凝：对房颤持续48h以上，或有过栓塞史的患者，应在复律前3周及复律后4～5周使用抗凝剂。若超声心动图发现血栓，则应在复律前延长抗凝时间直至复查时没有血栓方可复律。
高危人群的预防性抗凝：阵发性房颤和持续性房颤的患者具有下列危险因素时应行预防性抗凝：高龄(大于65岁);高血压;糖尿病;一过性脑缺血或脑卒中史;伴充血性心力衰竭或冠心病。
对无器质性心脏病，年龄<65岁的孤立性房颤的患者很少发生脑卒中，不必预防性抗凝或仅用阿司匹林即可。
抗凝治疗药物的选择，主要为华法林和阿司匹林，目前多主张尽量使用华法林。
小剂量阿司匹林(75mg)无预防卒中的作用，325mg有一定的效果。华法林治疗窗窄，应用时应从小剂量开始，剂量个体化，通过监测凝血酶原时间(PT)调整剂量，以控制PT为对照值的1.3～1.8倍为宜或使凝血酶原的国际标准化率(INR)达到2-3，但对高龄患者适宜的INR为1.6-2.5。。
3.特殊治疗急性房颤伴严重血流动力学紊乱时应考虑直流电转复，迅速恢复血流动力学状态的稳定。对慢性房颤患者药物复律无效或不能耐受抗心律失常药物不良反应者，也可考虑直流电复律。
4.房颤的治疗方法还包括：射频消融根治房颤、消融房室结后安装房室顺序起搏器，都尚处于探索阶段。植入式心房自动除颤器(IAD)也已用于临床治疗。外科心房迷宫手术可以治疗房颤，但属创伤性。
房颤分为急性和慢性两大类。不同房颤的治疗重点不同.
急性房颤(24-48小时内)：主要是转复窦律、减慢室律和防治血栓。这类患者常可自行复律。
慢性房颤 ：可分为阵发性、持续性与永久性三类。①阵发性房颤;房颤间断发作，一般指房颤发作持续小于24小时(也有定为48小时)，常能自行终止，急性发作的处理如上述。治疗目标是预防发作和发作期控制心室律。②如不能自动转复为窦性心律称为持续性房颤。发作持续24小时(或48小时)以上，难以转复到窦性心律的房颤。治疗目标是恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂。可用药物(普罗帕酮、索他洛尔及胺碘酮)和电复律以维持窦性心律。③经复律与维持窦性心律治疗无效者称为永久性房颤，房颤为持续性，难以转复。此时治疗目的是控制房颤过快的心室率及抗凝。可选用β受体阻滞剂、钙拮抗剂或地高辛。
