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内科学讲稿-消化系统疾病:急性胰腺炎
来源:南华大学资源网 更新:2013/9/10 字体:

急性胰腺炎

一、概述

1.定义:急性胰腺炎(acut  pancreatitis)是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐发热血尿胰酶增高等为特点。

2.临床分轻症急性胰腺炎(MAP)和重症急性胰腺炎(SAP)。

3.胆道疾病、大量饮酒和暴饮暴食为常见病因。

二、病因和发病机制

1.胆石症与胆道疾病:以胆石症最常见

2.大量饮酒和暴饮暴食

3.胰管阻塞

4.手术与创伤

5.内分泌与代谢障碍

6.感染

7.药物

三、病理

1.急性水肿型:胰腺充血水肿、炎症细胞浸润,可见散在的点状脂肪坏死,无明显胰实质坏死和出血。

2.急性坏死型;胰腺组织凝固性坏死,细胞结构消失,坏死灶周围炎症细胞浸润,常见静脉炎、淋巴管炎、血栓形成和出血坏死。

四、临床表现  起病急,常在饱食、脂餐或饮酒后发生。

1.症状:中上腹痛为主要症状,可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛。疼痛向腰背部呈带状放射,弯腰抱膝位减轻,进食加剧。伴有恶心、呕吐、腹胀、发热、黄疸等。重症者可出现休克、水电解质及酸碱平衡紊乱、急性呼吸衰竭、肾功能衰竭、心功能衰竭、心律失常、胰性脑病等。

2.体征:轻症急性胰腺炎有上腹压痛,肠鸣音减少,无腹部肌紧张和反跳痛;重症急性胰腺炎可有上腹和全腹压痛明显,并有腹部肌紧张、反跳痛的急性腹膜炎体征、腹水征、Grey-Turner征,Gullen征,黄疸等。

五、并发症

1.局部并发症:

1.1胰腺周围脓肿;

1.2胰腺假性囊肿

2.全身并发症:

2.1急性呼吸衰竭;

2.2急性肾功能衰竭

2.3心力衰竭和心率失常;

2.4消化道出血

2.5胰性脑病;

2.6败血症和真菌感染;

2.7高血糖;

2.8慢性胰腺炎

六、实验室和其他检查

1.白细www.med126.com胞计数  多有白细胞增高及中性粒细胞核左移。

2.血、尿淀粉酶测定  血清淀粉酶升高大于正常值3倍可诊断本病;尿淀粉酶增高对起病后就诊较晚患者有诊断意义。

3.血清脂肪酶测定:对病后就诊较晚患者有诊断价值。

4.C反应蛋白(CRP):有助于评估与监测急性胰腺炎的严重性。

5.生化检查  血钙低于1.75mmol/L、血尿素氮>14.3mmol/L、血糖>11.2mmol/L(无糖尿病史),支持出血坏死型胰腺炎的诊断。

6.血清正铁血白蛋白检查:正铁血白蛋白阳性者,支持出血坏死型胰腺炎的诊断。

7.X线腹部平片:排除其他急腹症,如内脏穿孔、肠梗阻等。

8.腹部B超和CT显像:B超对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断意义; CT显象   对水肿型和出血坏死型胰腺炎的鉴别有价值。

七、诊断和鉴别诊断

1.轻症急性胰腺炎 有剧烈而持续的上腹痛,伴有恶心、呕吐、腹胀、发热,有上腹压痛,肠鸣音减少,无腹部肌紧张,血、尿淀粉酶显著升高,排除其他急腹症者,可以诊断。

2.重症急性胰腺炎 具备轻型急性胰腺炎的诊断标准,且具有局部并发症和器官功能衰竭。有以下表现按重症急性胰腺炎处理:①临床症状 有休克症状;②体征 有急性腹膜炎体征、腹水征、Grey-Turner征,Gullen征;③实验室检查血钙低于1.75mmol/L、血尿素氮>14.3mmol/www.med126.comL、血糖>11.2mmol/L(无糖尿病史),血、尿淀粉酶突然下降;④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。

3.需要鉴别的疾病:

3.1消化性溃疡急性穿孔

3.2胆石症及急性胆囊炎

3.3急性肠梗阻

3.4急性心肌梗死

八、治疗

1.抑制胰液分泌:①禁食及胃肠减压;②抗胆碱药:阿托品 0.5mg或山莨菪碱10mg,每日2—3次,肌注;③H2受体拮抗剂:雷尼替丁150mg或法莫替丁20 mg,每日2次,静滴;④胰升糖素、降钙素生长抑素奥曲肽(生长抑素类似物)首剂100μg,静注,以每小时250μg,持续3—7天。

2.抑制胰酶活性:①抑肽酶,20万~50万U/d,分两次静滴;②Iniprol,每次2万~4万U,静滴;③Aprotinin,每日10万~20万u,分两次静滴;④叶绿素a,每次20~30mg,静注;⑤加贝酯(Foy),100~300mg溶于500~1500ml葡萄糖盐水,以2.5mg/kg.h, 静滴,2~3日后减量。

3.镇静止痛:①地西泮,10mg,肌注;②杜冷丁50 ~100 mg,肌注,每4~6小时一次,不宜用吗啡

4.维持水电解质平衡:积极补充液体及电解质,维持有效血容量。

5.抗生素应用:①氧氟沙星,200~400mg ,2~3次/ d,口服;400mg/d,静滴;②环丙沙星,250~500mg,2~3次/d,口服;400mg ,静注;③克林霉素,0.6g/d,静滴;伊美匹能(Imipenem),1.0g/d静滴;④头孢噻肟钠、头孢唑肟等作二线药选用;联合应用甲硝唑替硝唑可杀灭厌氧菌。

6.内镜下Oddis括约肌切开术(EST):用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻,治疗和预防胆源性胰腺炎的发展。

7.外科治疗:①腹腔灌洗;②手术

九、预后  取决于病变程度及有无并发症

十、预防  积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食

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