泸州医学院危重病医学教研室教案

课程名称

危重病医学

年级

2006级

专业

麻醉学

授课教师

欧册华

职称

教授

课型(大、小)

大

学时

3

授课题目（章、节)

第十六章 输血

基本教材或主要参考书

曾因明，主编. 危重病医学. 北京：人民卫生出版社. 2005

赵俊，主编. 现代麻醉学. 北京：人民卫生出版社. 2005

教学目的与要求： 

1、熟悉输血的临床应用；

2、熟悉输血反应及其处理；

3、掌握大量输血的概念、适应症及并发症防治；

4、掌握成份输血的概念、适应证和临床应用；

5、熟悉自身输血适应症和方法。

内容与时间安排，教学方法：

内容：

1、输血的基本概念与历史  5分钟

2、输血的临床应用 15分钟

3、输血反应及其处理  20分钟

4、大量输血的概念、适应症及并发症防治  20分钟

5、成份输血的概念、适应证和临床应用 20分钟

6、自身输血的适应症和方法  15分钟

   病案讨论   15分钟

提问、小结  10分钟

方法：大量图片简图加深感性认识，简表对比加深理解，动画有助机理的理解布置一些内容自学，尝试课堂讨论。

教学重点、难点：

重点：

输血的适应症、指征

输血反应：溶血反应、过敏、污染、血容量过多

大量输血的概念、适应症及并发症的防治；

成分输血的概念、并发症和临床应用。

难点：

输血的适应症、指征

溶血反应

大量输血并发症的防治

自身输血。

教研室审阅意见：

教研室主任签名：

    年   月   日

基本内容

教学手段

课堂设计和时间安排

第十六章 输血

第一节 概述 Outline

输血的概念：Concept of blood transfusion

是指将全血或分离为各种血细胞和血浆，制成各种不同的成分（如红细胞悬液、白细胞、血小板、冷沉淀、FFP等)，按需分别输注。

输血在医学领域，特别是外科领域的地位。

一、输血的历史

二、输血的临床应用

（一)目的

补充血液中缺乏的成分，其中最重要的时补充红细胞改善氧的运输能力。

（二)适应症

1、创伤和失血；

2、纠正贫血或低蛋白血症； 

3、凝血功能障碍；

4、替换血液中的有害物质；

5、严重感染。

（三)输血应注意以下四点：

1、严格核对血型，防止误输异型血；

2、必须使用专用输血器；

3、注意无菌原则，血中不加任何药物；

4、输血开始的10～15分钟内应严密观察有无输血反应发生，必要时立即停止输血。

三、输血指南

（一)传统的输血指征是：

Hb＜100g/L或Hct＜30%。

（二)新输血指南-内 科 病 人：

慢性贫血及缺氧，Hb＜60g/L或Hct＜20%时输红细胞;

内科急性出血或有出血性休克，Hb＜60g/L或Hct＜22%时可考虑输全血；

（三)新输血指南-手术及创伤病人：

1. Hb＞100g/L不必输血；

2. Hb＜70g/L输浓缩红细胞；

3.之间时，根据病人的代偿能力、一般情况和脏器病变情况决定是否输血。

（四)ASA成分输血指南

第二节 输血反应
Reactions of blood transfusion

一、急性溶血性输血反应

Acute hemolytic transfusion reaction

1、原因：输注异型血：ABO和Rh血型不合。

 Administration of incompatible blood:

 ABO-incompatible blood and Rh-incompatible blood

2、分类（1)输入红细胞的溶血反应

   分即刻反应和延迟反应 

（2)受血者红细胞的溶血反应

3、发生机制

Mechanism of hemolytic transfusion reaction

4、临床表现

Manifestation of hemolytic transfusion reaction

腰痛、血压下降、Hb尿，发热、头痛、胸前区紧迫感、寒战、呼吸困难等。

5、预防和治疗 Prevent and treatment

   重在预防，处理包括：

（1)一旦怀疑，立即停止输血，核对血型，重新交叉配血，并立即开始支持治疗

（2)保护肾功能

（3)碱化尿液

（4)维持血容量，防治低血压

（5)激素治疗

（6)抗休克

（7)防治DIC

二、非溶血性输血反应

Nonhemolytic transfusion reaction   

1、非溶血性发热反应

 Nonhemolytic fever

（1)病因：免疫反应

   多次输血或妊娠后产生了抗白细胞HLA的抗体，其次为血小板抗体。

（2)表现 Manifestation

输血开始15分钟～2小时内，突然发热、寒战、体温38～41℃，血压多无变化。少数有低血压、胸痛和紫绀。

（3)预防Prevent

采、输血器具和制剂应无致热原、无菌操作；可以输：少白细胞的红细胞

   洗涤红细胞

   床边白细胞过滤。

2、过敏反应 Allergic reaction

（1)病因 Etiology

  供血者血浆蛋白或其它抗原与受血者体内IgE、 IgG作用于致敏免疫细胞，释放大量的血管活性物质，产生过敏反应。

（2)临床表现Clinical manifestation

 轻度：皮肤瘙痒、红斑、尊麻疹、血管神经性水肿（面部居多)；

  重度：支气管痉挛、喉头水肿、甚至过敏性休克。

（3)预防：要输洗涤红细胞（洗去IgA )：

　　　 轻度：（洗3次)；

　　　 重度：（洗5～6次)。

3、输血后紫癜 purpura after transfusion

原因：血小板血型不合，血小板破坏

表现：输血后一周出现血小板减少和紫癜

处理：激素、免疫球蛋白、血浆置换。

三、细菌污染反应

污染的细菌多为革兰阴性杆菌，少数为革兰阳性杆菌和球菌。

轻者：类似发热反应

重者：感染性休克

处理：病原学检查、抗生素、抗休克。

四、血容量过多

原因：输血过快、过多，尤其是心功能较 差的病人，可因循环超负荷出现急性心衰肺水肿。

预防与处理：加强血容量与血流动力学监测，一旦发生按急性心衰肺水肿处理。

五、输血传播性疾病

1. 肝炎

2. HIV与AIDS

3. 巨细胞病毒-自学

4. T淋巴细胞白血病-自学

5. 其它

六、输血引起免疫抑制-自学

七、输血相关性急性肺损伤-自学

八、输血相关的移植物抗宿主反应-自学

第三节 大量输血
Massive blood transfusion

一、概念Concept

指紧急输血量超过病人血容量的1.5倍以上，或1h内输血量相当于病人血容量的1/2，常伴有因稀释性血小板减少及纤溶等所致的出血倾向。

二、适应证 Indications

低血容量性休克

创伤或手术引起的快速大量出血

三、并发症 Complications

1、凝血功能障碍Coagulopathy

原因：

  稀释性血小板减少

  凝血因子缺乏

  DIC

  原发性纤维蛋白溶解

2.低温 hypothermia

（1)原因

（2)影响

心律失常

血小板功能和凝血因子活性↓→出血；

  延缓药物代谢、氧离曲线左移、酸中毒、血钾 升高等。

（3)预防与处理：加温。

3.枸橼酸中毒

  库血中的枸橼酸进入体内后，与血清钙结合，钙浓度下降。ECG：G-T间期延长，T波低平。

低温、低血压、骨髓血流灌注不良和肝功能不良，枸橼酸代谢缓慢，可以考虑补钙。正常人枸橼酸很快被代谢。

4.酸碱失衡

乳酸+枸橼酸

正常情况下很快代谢，不会导致酸中毒

加强监测，必要时根据血气分析结果补碱纠正。

5. 血钾异常

高血钾：原有高钾、严重休克、肾衰等。

低血钾：大量枸橼酸代谢后出现碱血症使钾向细胞内转移；输入红细胞摄取钾。

注意监测，及时调整血钾浓度。

6.微聚物和肺栓塞-自学

7.心功能异常-自学

8.血型交配困难-自学

第四节 成分输血
Blood components transfusion

一、概念 Concept

二、优越性Advantages

  3.一血多用

三、临床应用Clinical application

1.全血

2.红细胞

3.血浆

4.血小板

5血浆蛋白制品-自学

第五节 自身输血
Autotransfusion

一、概述Outline

1.概念 Concept

是将患者少量血液或血液成分，预先或在术中采集、储存、过滤再回输给患者本人的一种输血方法，也称自体输血。

2.历史 History

二、优越性Advantages

1、安全

2、节约血液资源

3、减少患者医疗费用

4、适用范围广

5、反复小量放血，可刺激骨髓的造血功能

6、可避免特殊稀有血型的寻找血源的困难。

三、方法Methods

（一)、术前预存输血

Preodeposited autotransfusion or

preoperative blood donation

（1)基本条件

  血红蛋白>110g/L，Hct >33 %

   择期手术，病人自愿合作

   重要器官或系统无明显疾病

   无血行感染或转移性疾病

   估计术中失血多

（2)方法及注意事项

术前1-14天采自体血

每次采血<500 ml，两次采血间隔不小于5天。

采血期间补给铁、维生素C、B12及叶酸等。

血红蛋白<100g/L及又细菌感染者不能采集自体血

对冠心病、严重主动脉狭窄病人慎用

注意防止采血后的贫血或误输别人的血

二、急性血液稀释自身输血

1、急性等容血液稀释acute nomovolamic hemodilution，ANH

方法：在手术当日麻醉前或麻醉后，采集一定量自体血，并补充的相应的晶体液或胶体液。采集的自体血在室温下保存，待手术止血结束后在回输给病人。

优点：

（1)减少实际失血量；

（2)减少或避免输异体血的并发症；

（3)这种自体血新鲜温暖，含所有的凝血因子和血浆蛋白，可迅速恢复凝血功能及氧运输能力；

（4)可避免术中、术后血栓形成，适合显微外科手术；

（5)简单易www.med126.com/jianyan/行，安全可靠。

注意事项

  加强血流动力学、Hct、SpO2等的监测；

  采血量一般为10-15ml/kg；

  稀释液通常为晶体液和胶体液，比为2:1。

三、血液回收

1.概念

是指用血液回收装置，将病人体腔积血、手术中失血以及术后引流血液经过滤、去沫、抗凝等处理后回输给病人，适用于紧急情况下抢救病人生命。血液回收必须使用合格的回收设备，回收处理的血液必须达到一定的标准。

（一)非洗涤式血液回收

指直接将术中失血回收、抗凝、过滤后回输给病人，具有经济、简单、不废弃血液中的血浆成分的优点。

缺点：血液中混合异物、红细胞可能有破坏，可引起溶血等并发症。

（二)洗涤式血液回收

指用洗血球机将手术出血吸入储血器，经过滤、离心、洗涤，收集浓缩红细胞回输给病人。优点是并发症少，缺点是废弃了血浆。

Cell Washing

适应症：

1、创伤外科手术：大血管损伤、肝、脾破裂、 骨创伤。

2、心血管外科手术。

3、骨科手术：全髋置换，脊柱手术。

4、脑外科手术：动脉瘤、脑膜瘤。

5、妇产科手术：宫外孕出血、子宫肌瘤切除。

病案分析

某男性病人，60岁，50kg，右手腕部切割伤经当地初步处理后入院，拟行血管神经探查、清创缝合术。入院时BP 90/50mmHg，HR130bpm，Hb 90g/L。

1、经术前准备（包括输液1000ml)，患者入手术室时100/50mmHg，HR120bpm，Hb 80g/L。如果患者合并慢性阻塞性肺气肿（COPD)10年，是否需要输血？

2、假定拟输血400ml，该病人的Hb大约将升高到多少？

3、在全麻下手术，输血10分钟后，BP突然下降至60/40mmHg，麻醉者怀疑过敏，立即停止输血并经积极处理，效果不佳，随后发现Hb尿和术野广泛渗血，请问可能发生了什么？如何处理？

教师及学生提问

课堂小结

多媒体

图片及动画

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图片及动画

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图片及动画

图片及动画

图片及动画

多媒体

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多媒体动画

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图片

图片

举例

图片

动画

多媒体

（★－重点，☆－难点，)

5分钟

★概念

强调英文

简要介绍在输血的历史上的几个重要里程碑。

讲述输血的发展方向。

15分钟

创伤和失血是主要的适应症。

说明：关于严重感染是否为适应症有争议，因为输血可导致免疫抑制。

严格核对血型，防止误输异型血是预防溶血反应的关键。

输血没有一个确定的简单的数字指征，应根据病人的临床表现、实验室检查综合判断。

输血指征变化的依据：50~70g/L可以满足机体需要。

举例：心脏病、COPD、老年病人、小儿等需要维持Hb在100g/L左右。主要是因为心肺代偿能力下降。

大多数国家地区都是参照ASA成分输血指南制定自己的具体成分输血指南

20分钟

★☆

强调急性溶血性输血反应是即刻威胁生命的严重并发症之一。

举例：我们医院发生的一例即刻反应。

以前我们医院自行采血，发热反应很多，现在中心血站很少。

严重者要注意与急性溶血性输血反应鉴别。

强调过敏反应，特别是过敏性休克和喉水肿非常危急。

举例：骨科5岁患儿输血过敏出现喉水肿。

简述

举例：液体细菌污染反应，导致孕妇和胎儿死亡。

注意监测血容量与血流动力学

我国：河南省最严重。

1985年，法国国家输血中心主任Michel到美国参加了AIDS会议，得知一种加热的方法可使血液中的 HIV 灭活。但他回到法国后， “按正常渠道用完血库中未经处理的血液”，导致了“法国污血案” 的发生。

第一学时结束

★☆

20分钟

★概念

包含两层意思：输血量和主要副作用。

★☆

凝血功能障碍处理困难、后果严重，以预防为主。

举例：外伤、产科大出血等

注意预防大量输血后的低温。

简述严重血钾异常的后果。

★☆

20分钟

树立成分输血比全血优越的观念。

全血很少应用。

红细胞是临床上应用最多的，尤其是在外科领域。

血浆，尤其是FFP含有大量的凝血因子，实用于凝血功能障碍，通常不用作补充血浆蛋白。

第二学时结束

15分钟

★

指出三种方法在时间上的差异。

★☆

★☆

仍然有很多问题有待解决。

简述洗涤式血液回收的操作流程。

适应症主要是一些大手术，不具体讲述。

15分钟

需要，将Hb 提高到100g/L左右。

国际400ml为1u，输血400ml大约提高10g/L。

急性溶血性输血反应。

10分钟

第三学时结束

本次课结束。

小

结

输血在现代医学，特别是外科领域具有非常重要的意义，它挽救了许多患者的生命。但它本身具有许多并发症和副作用，因此必须严格掌握输血的适应症，尽量不输血，必须输血时首先考虑自身输血，然后再考虑成分输血，尽量避免输全血。

复习思考题、

作 业

题

1、输血的概念、适应症和输血指征。

2、急性溶血性输血反应、过敏反应、血容量过多的临床表现、诊断与处理。

3、大量输血的概念及并发症有哪些？

4、大量输血的引起凝血功能障碍的原因、预防和处理。

5、成分输血的概念及红细胞、血小板、FFP的适应症。

6、自体输血、术前预存输血、急性等容血液稀释（ANH)和血液回收的概念

7、自体输血方法有哪些？。

下

次

课

预

习

要

点

按教学进度表预习下次课内容。

实

施

情

况

及

分

析