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急性呼吸衰竭(小儿)
来源:医学全在线 中医理论数据 字体:
  
疾病名称(英文) child acute respiratory failure
拚音 JIXINGHUXISHUAIJIE(XIAOER)
别名 中医:闭证,脱证。简称:呼衰
西医疾病分类代码 呼吸系统疾病(儿科)
中医疾病分类代码
西医病名定义 急性呼吸衰竭系指各种原因引起的急性通气和换气功能障碍,以严重缺氧和二氧化碳潴留为主要特征。
中医释名 急性呼吸衰竭临床以气息喘促,加深加快,时而歇止,或气促而息微,时而深大,时而浅表,时断时续,甚则呼吸殆停为主要临床特征。
西医病因 引起呼衰的病因很多,肺炎肺不张等呼吸系统疾病引起者最为常见。其他系统疾病,如脑干病变、格林-巴利综合征、溺水、中毒等也可引起呼衰。
中医病因
季节
地区
人群
强度与传播
发病率
发病机理 急性呼吸衰竭主要分为中枢性和周围性两种。中枢性呼吸衰竭是因呼吸中枢的病变,呼吸运动发生障碍,呼吸节律的改变,通气功能障碍出现呼吸衰竭。周围性呼吸衰竭是因呼吸器官的严重病变或呼吸肌麻痹,导致通气和换气功能均出现障碍。在临床上这两种呼吸衰竭可以同时存在,最终均可导致低氧血症和酸中毒,影响人体的正常代谢。缺氧、二氧化碳潴留及酸中毒,可导致脑功能受损,出现脑水肿,使通气量减少,加重缺氧和呼吸性酸中毒。缺氧及呼吸性酸中毒亦可导致心肌功能及肾功能受损,影响代谢产物的排出,加重酸中毒,构成恶性循环。故临床上一旦确诊此病,应积极抢救,否则将会造成各重要脏器的不可逆损伤,危及患儿生命。
中医病机 急性呼吸衰竭为小儿常见的危重急症,是许多严重疾病并发的危笃证候,致病原因极其复杂。发病机理常见两个方面,一为病邪侵入机体,邪热传里,致毒热炽盛,邪盛内闭,阳气郁滞;另一为阴寒内盛,阳气衰微,致阳气闭塞,气机受阻。小儿为纯阳之体,常以热症为主,又体属稚阴稚阳,营卫空虚,肌腠不密,一旦疫疬毒邪流行,则常易感染传变,致风火痰热炽盛,热毒内闭,阳气郁滞,形成闭证。若毒热泛滥,更波及其他器官,津气亏耗,心气衰竭,终至发展为阴绝阳衰,元气散脱。由于痰、瘀、热、风为本病主要病机,所以清热利痰,化瘀熄风应作为本病的立法基础。
病理
病理生理
中医诊断标准
中医诊断 本病多表现为本虚标实,虚实错杂之象。由于体质及病程阶段不同,患者虚实,兼证的情况迥异,当根据具体情况进行辨证。同时,在传统辨证的基础上,结合现代医学辨病始为周全。因原发疾病不同,其病理及治疗用药各有差异。
1.痰瘀阻肺
主证:咳喘明显,呼吸气促、痰稠不易咯出,神疲乏力,唇青舌紫、苔黄,脉滑。
分析:本证多因肺气失宣、痰浊内阻所致。痰阻肺气,肺失宣达,气逆上冲,而见咳喘、呼吸气促。肺气虚,血行涩滞,百脉皆瘀,故见唇青舌紫等血瘀之象。
2.里热炽盛
主证:高热,头痛,烦躁不安,呕吐,呼吸急促,可见抽搐神昏,舌质红绛而干,苔黄,脉滑数。
分析:本证多由于热毒炽盛而致。热盛于内,故见高热烦躁。热毒引动肝风,可见抽搐。热毒嚣张,邪陷心包,可见神昏。
3.温毒内闭
主证:高热,神志迅速转入昏迷,烦躁谵妄,面色青紫,唇指发绀,喉内痰鸣,呼吸不整,快慢深浅不匀,或见抽搐频繁,角弓反张,双目斜视,瞳孔不等,舌绛少苔,脉滑数。
分析:本证多因邪毒炽盛,痰热内闭所致。清窍被阻,阳气郁滞,气机失畅,故见神昏谵妄。阴绝阳衰,元气散脱,故见呼吸节律不整。若热毒引动肝风,肝风内动,则见抽搐。
4.阴绝阳衰
主证:多为晚期重症,见高热或体温不升,神志昏迷,面色晦暗,皮肤发花,四肢厥冷,唇指发绀,呼吸微弱,舌质淡或紫暗,少苔,脉微细欲绝。
分析:本证多由于邪热炽盛,里热伤阴,阴液大伤,致真阴耗竭,脏腑阴伤,阳无所附,使正气大伤,真阳亦竭,则五脏六腑的功能衰败,阴绝阳衰,而见诸症。
西医诊断标准 一、临床诊断
根据动脉血 (或动脉化毛细血管血)血气分析作出诊断,比较可靠。
1.呼吸功能不全:PaO2<7.98kPa,PaCO2>5.99kPa,SaO2<0.91。
2.呼吸衰竭:PaO2≤6.65kPa,PaCO2≥6.65kPa,SaO2<0.85。
二、分度 (或分期)诊断
(一)Ⅰ度 (或早期)
根据血气分析,PaO2≤6.65kPa(用氧情况下可高于此值),PaCO2≥6.65kPa。根据临床表现,可参考以下指标。
1.呼吸困难:呼吸频率比正常值增加30%及以上,偶有呼吸节律不整,或仅表现为快慢深浅不匀,或叹息样呼吸,或潮式呼吸。
2.轻度发绀。
3.其他:烦躁、嗜睡,神志模糊或肌肉有细小震颤,偶有球结膜充血,水肿或视乳头水肿;心率增快(比正常值增加20%及以上),心音低钝或偶有心律失常,四肢末端温暖出汗或发凉;血压比正常值增高20%及以上等轻度低氧血症和高碳酸血症表现。
(二)Ⅱ度 (或晚期)
根据血气分析,PaO2≤6.65kPa,PaCO2≥9.31kPa。根据临床表现,可参考以下指标。
1.呼吸困难:呼吸频率比正常值增加50%及以上(浅快)或减少30%及以上(浅慢);呼吸节律明显改变。
2.重度发绀。
3.其他:昏迷,全身肌张力增高,甚至惊厥,瞳孔缩小或两侧不等大,对光反应迟钝,明显的球结膜水肿,可有急性脑水肿及脑疝的表现;心率减慢 (比正常值减少20%及以上)或心律失常,四肢末端凉;血压比正常值减少20%及以上等重度低氧血症和高碳酸血症表现。
(关于急性呼吸衰竭诊断标准的建议·中华儿科杂志1983;21(1):39)
西医诊断依据
发病
病史 有呼吸衰竭的病因存在,如呼吸道或中枢神经系统疾患、中毒、溺水等。
症状
体征 1.原发病临床表现:如肺炎之发热咳嗽;脑炎之惊厥、昏迷;多发性神经根炎之瘫痪等。
2.呼吸:中枢性呼吸衰竭主要表现为呼吸节律不整,出现各种异常呼吸,如呼吸暂停、叹息样呼吸、抽泣样呼吸、潮式呼吸及下颌呼吸等;周围性呼吸衰竭主要表现为呼吸困难,如由呼吸肌麻痹引起的呼吸衰竭,则不能表现出呼吸困难,但出现青紫等缺氧症状。
3.低氧血症:口周及甲床紫绀,心率快,烦躁不安,惊厥或昏迷。
4.二氧化碳潴留:多汗,意识障碍,皮肤温热,口唇暗红,眼结膜充血,扑翼震颤,轻症时心率快,血压高,严重者血压下降。
5.病情严重时可出现心、脑、肾及消化系统的异常。如血压下降、心力衰竭、心源性休克、心律不齐;惊厥、昏迷;肾功能衰竭及肠麻痹。
体检
电诊断
影像诊断
实验室诊断
血液 (一)血气分析 1.呼吸功能不全:PaO2<7.98kPa(6OmmHg),PaCO2>5.99kPa(45mmHg),SaO2< 0.91。 2.呼吸衰竭:PaO2≤6.65kPa(5OmmHg),PaCO2≥6.65kPa(50mmHg),SaO2<0.85。 Ⅰ型呼吸衰竭,即低氧血症呼吸衰竭:PaO2≤6.65kPa,PaCO2正常。 Ⅱ型呼吸衰竭,即高碳酸血症呼吸衰竭:PaO2≤6.65kPa(50mmHg),PaCO2≥6.65kPa(50mmHg)。 (二)酸碱平衡紊乱 1.急性呼吸衰竭常伴有呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、混合性酸中毒以及呼吸性酸中毒伴有代谢性碱中毒等。 2.呼吸衰竭早期可有低钠、低钾改变,呼吸衰竭晚期可出现高钾、低钠、低氯等改变。
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断 1.青紫型先天性心脏病:自幼出现青紫,查体胸骨左缘可闻杂音,杵状指(趾),X线片、 心电图及超声心动图可显示异常所见。
2.充血性心力衰竭:肺循环及体循环淤血的表现,如肝大、颈静脉怒张、水肿、呼吸困难及肺部罗音。心肌受累的表现,如心音低钝、奔马律等。
中医类证鉴别
疗效评定标准
预后
并发症
西医治疗 一、病因治疗
积极治疗和控制引起呼吸衰竭的原发病及严重并发症。
二、保持气道通畅
(一)湿化痰液及排痰
1.保证足够液体入量:重症需静脉补液者可给每日60~80ml/kg液体。
2.湿化气道及雾化吸入:超声雾化吸入,每日2~3次,每次20分钟,雾化完毕及时吸痰。对气管插管或气管切开患者,每24小时气管内滴入液量为10ml/kg左右,可间歇或连续滴注,间歇滴注每隔10~15分钟一次,每次不超过2ml。
3.协助排痰:重症病儿应定时翻身、拍背,以利排痰。或用吸痰管协助吸痰。对已行气管插管的患儿,每小时吸痰1次,吸痰前先滴2~5ml生理盐水。
(二)缓解支气管痉挛
1.氨茶碱:每次3~5mg/kg,溶于5%葡萄糖液30ml静脉滴注。
2.舒喘灵:气雾剂5mg/ml吸入,或每日0.1mg/kg分2次口服。
3.肾上腺皮质类固醇:氢化考的松每日5~10mg/kg静脉滴注,或氟美松每日0.5mg/kg静脉滴注。
三、氧疗法
1.PaO2<55mmHg应用为氧气疗法的绝对指征。
2.氧疗的原则是以能缓解缺氧,但不抑制颈动脉窦和主动脉体对低氧分压的敏感性为准。
3.要低流量持续给氧。中度缺氧吸氧浓度30~40%,重度缺氧吸氧浓度50~60%,在急性呼吸衰竭时,如给60%氧浓度不能解除青紫时,可用100%纯氧,但使用时间不超过6小时,预防氧中毒。
4.吸入氧应注意湿化,给氧同时注意通气功能,以排出二氧化碳。
四、纠正酸中毒
1.呼吸性酸中毒:主要通过改善通气功能来解决,注意拍背吸痰及雾化吸入。
2.代谢性酸中毒:较重者可用1.4%碳酸氢钠,按BE×O.3×体重=所需碳酸氢钠毫当量数计算,先给总量的1/2~1/3,然后根据病情调整。
3.混合性酸中毒:如以呼吸性酸中毒为主,则重点改善通气功能为主。如以代谢性酸中毒为主,则可适当补充碱性液,应在血气监护下进行调整,量要小,速度宜慢,并注意改善通气。
五、强心剂及血管活性药物的应用
1.洋地黄:心力衰竭时可酌情应用地高辛。但应注意呼吸衰竭时对洋地黄耐受性差,易导致中毒,故用量宜偏小。
2.酚妥拉明:扩张小动脉,减轻心脏后负荷。剂量每次0.5~1mg/kg,加入10%葡萄糖静滴,最大剂量不超过每次10mg。
六、人工辅助呼吸
呼吸机的使用指征为:①患儿经上述各种治疗无效,神经精神症状加重,甚至出现昏迷等;②虽经吸入100%氧,PaO2仍低于6.66kPa者;③急性CO2潴留,PaCO2>7.98kPa,pH下降至7.3以下,且经治疗无效者;④呼吸骤停或即将停止。
中医治疗 本病的治疗必须辨别邪正的盛衰,以实则泻之,虚则补之,虚实夹杂者,补泻并施为原则,权衡病情的轻重缓急而治之。
一、辨证选方
1.痰瘀阻肺:治法:清化痰热,活血化瘀,兼以益气养阴。
方药:千金苇茎汤加减。苇茎、冬瓜仁、薏苡仁各20g,丹参仁、赤芍麦冬、桑白皮葶苈子各10g,西洋参五味子各6g。便秘杏仁火麻仁;发热加银花连翘;口渴加芦根花粉
2.里热炽盛:治法:清热凉营解毒。
方药:白虎汤清营汤加减。生石膏20g,知母生地元参、丹参、麦冬各15g,银花、连翘各12g,黄连6g。头痛加钩藤、石决明;呕吐加代赭石、半夏;大便秘结加大黄
3.温毒内闭:治法:清热解毒,开窍化痰熄风。
方药:清瘟败毒饮加减。生石膏20g,生地、黄连、黄芩各12g,知母、丹皮、元参、菖蒲郁金各10g。抽搐加钩藤、石决明;昏迷痰多加天竺黄竹沥水;高热加服安宫牛黄丸。
4.阴绝阳衰:治法:回阳救逆,大补元气。
方药:急救回阳汤加减。人参、淡附子各6g,干白术桃仁红花各6g,炙甘草3g。可静脉滴注生脉液、参附汤四逆散等。真阳虚脱者可用黑锡丹生脉散。或六神丸20粒顿服,冰片30~60mg,麝香60mg冲服,必要时每3小时一次。
二、专方验方
1.平喘汤:麻黄7.5g,地龙10g,川贝10g,细辛3g,僵蚕7.5g,车前子10g,蚤休10g。每日1剂,分4次服。适用于咳喘痰多不能平卧者。
2.葶苈五子汤:葶苈子2g,苏子1g,牛蒡子3g,杏仁18g,莱菔子1g,川贝母2g,化橘红2g,海浮石3g,蝉蜕1g,大枣3枚。煎水取汁60ml,分3次服。适用于婴幼儿痰热闭肺者。
3.枳星牛黄散:生枳壳30g,胆南星15g,黑牵牛15g,酒大黄30g。共研细粉,1岁内每服0.15~0.3g,1~3岁每服0.3~0.6g,6~9岁每服0.6~1.2g,日服3次。适用于邪热闭肺之咳喘,并呼吸困难者。
4.急救回阳汤:人参6g,淡附子6g,干姜6g,白术10g,灸甘草6g,桃仁10g,红花6g。水煎服,每日1剂。适用于阴绝阳衰,真元将竭者。
5.醒透散:麝香1份,牛黄2份,冰片2份。研成细末,混匀而成。每次1.5~3g,每天1~2次冲服。
中药 1.婴儿保肺宁:具有清热化痰,降逆止咳的功效。适用于肺热痰盛,咳嗽气喘,甚则惊风者。周岁内每服0.3g,1~3岁每服0.6g,每日1次。
2.小儿肺宝:具有调补阴阳,止咳化痰定喘之功效。适用于本病属阴阳两虚者。1~3岁每服0.5g,3~6岁每服0.75g,6~9岁每服1g,日服3次。
3.固肾定喘丸:具有温阳补脾,利水消肿,纳气定喘的功效。适用于本病属肺脾肾虚者。3~6岁每服3g,6~9岁每服5g,日服3次。
4.安宫牛黄丸:具有清热解毒,开窍醒脑的攻效。适用于本病属阳闭者。3~6岁每服1丸,6~9岁每服2/3丸,9~12岁每服1丸,日服2次。
5.苏合香丸:具有温通开窍,化浊引气的功效。适用于本病属阴闭者。3~6岁每服1/3丸,6~9岁每服2/3丸,9~12岁每服1丸,日服2次。
针灸 1.体针:取气舍、人中、内关、三阴交、足三里穴。气舍穴进针后持续捻转补法,可留针并每10~20分钟行针1次,持续至呼吸恢复;人中穴用啄法,10~15分钟行针1次;内关、三阴交、足三里穴亦施用捻转补法。对呼吸困难者,取少商穴,以小三棱针或28号毫针,针尖略斜向上方,刺入1分深,强刺激,留针50分钟左右,5~10分钟行针1次,呼吸困难缓解后15分钟行针1次。
2.耳针:取脑、交感、皮质下穴,毫针捻转数分钟,病情缓解后,再行埋针24~48小时。
推拿按摩 逆运内八卦,推清肺金。痰多点气海穴,捏挤天突、新建穴。
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